זה כמעט בלתי נמנע: אחד מתוך שלושה ישראלים יגיע במהלך חייו למצב סיעודי ויזדקק לטיפול שעולה אלפי שקלים מדי חודש. רבים רכשו פוליסת ביטוח פרטית כדי לממן את הטיפול, אך בבוא היום הם מגלים שהבטחות לחוד ומציאות לחוד: חברות הביטוח עושות כמעט הכל כדי להתנער מהאחריות שלהן, ובעוד שקל לנו לרכוש מהן פוליסת ביטוח סיעודי, לקבל את הקצבה שמגיעה לנו זאת משימה לא פשוטה. על אף האתגר, אפשר להצליח ולקבל את המגיע לנו אם מקפידים על מספר כללים ונמנעים מטעויות נפוצות. לא בטוחים מאיפה להתחיל? המדריך הבא יעזור לכם.
תהיו מוכנים ליחס קר ואטום
ראשית, צריך לדעת שהגשת תביעה היא תהליך מורכב, שעלול להיות ארוך במיוחד אם עושים אותו ללא סיוע. ממועד הגשת התביעה ועד לקבלת התשובה אתם צפויים לקבל יחס לא נעים, בלשון המעטה, מחברות הביטוח. הן משתמשות בכל כך הרבה דרכים להתנער מההבטחות שלהן, עד שנראה שמבחינתן כל המבוטחים מנסים לרמות אותן. זה כמובן לא נכון, אבל צריך לדעת שזה יהיה היחס שנקבל ולהתכונן אליו.
ודאו את כל הפרטים בעצמכם וארגנו את כל המסמכים
אל תניחו שחברת הביטוח תמסור לכם את כל הפרטים שדרושים להגשת התביעה נגדה. תעברו בעצמכם על הפוליסה בדקדקנות, וכתבו בדיוק מה התנאים של הפוליסה ומה הקצבה שהיא מבטיחה. תאספו את כל הטפסים והמסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כדי לדעת מה הייתם אמורים למלא בעת ההצטרפות ומה מילאתם בפועל.
זה אולי השלב החשוב ביותר בדרך לתביעה, ובעזרתו תוכלו לבסס את הזכויות שלכם מול חברת הביטוח. כל מסמך חסר עלול לעכב את התביעה בחודשים רבים ויקרים או אף לספק לחברה אמתלה לדחיית הבקשה. לכן אם יש לכם ספק, היעזרו במומחה שיזהה חוסרים ויעזור לכם להפיק מסמכים מחדש. אלה כוללים לא רק את כל תוצאות הבדיקות הרלוונטיות, את מסמכי השחרור מהאשפוז ואת האבחנות הספציפיות, אלא גם מסמכים כמו צילום תעודת זהות, המחאה מבוטלת או פרטי חשבון בנק, וטופס ויתור סודיות רפואית שאושר בידי מאמת חתימה.
זכרו: הפיצוי מגיע לכם מהמועד שבו נכנסים למצב סיעודי ולא ממועד הגשת התביעה. לא בטוחים כיצד לקבוע את התאריך הקובע? פנו למומחה בתחום מימוש זכויות, תארו לו את המצב הרפואי, וספקו לו את חוות הדעת הרפואית שקיבלתם, אם ישנה כזו.
דעו איך נקבע מצב סיעודי
מצב סיעודי יכול להיגרם משתי סיבות: תלות פיזית או תשישות נפש. כדי להיחשב כסיעודי, בבחינת זכאות על בסיס תלות פיזית, אדם צריך להוכיח שהוא לא מסוגל לבצע לבדו שלוש או יותר משש הפעולות היומיומיות של מבחן הערכת תלות:
- רחצה
- הלבשה
- מעבר בין מצבים (היכולת לעבור ממצב ישיבה לעמידה וממצב שכיבה לישיבה)
- ניידות
- הזנה
- שליטה על סוגרים
לחילופין, ניתן להיחשב כסיעודי אם אבחון רפואי יזהה פגיעה קוגניטיבית של מחלה המובילה לתשישות נפש, כגון אלצהיימר או דמנציה, אשר דורשת השגחה ברוב שעות היממה.
מבחן הערכת התלות נעשה בידי רופא שנשלח מטעם חברת הביטוח. אם קרוב משפחתכם עומד לעבור הערכת תלות, הסבירו לו שהבדיקה נועדה לבחון את מצבו האמיתי. אנשים רבים, במיוחד קשישים, חושבים שעליהם להעמיד פני בריאים מול הרופא. אם הם יעשו זאת בהערכת התלות הם ישרתו את אינטרס חברת הביטוח, שתנצל זאת כדי לדחות את התביעה.
תבינו מדוע מבחן הערכת התלות יכול לתת תשובה שלילית
חשוב לזכור שהחוק לא מונע מאנשים נוספים להיות נוכחים בעת הבדיקה. אל תסכימו למצב שבו הרופא מבצע את הבדיקה לבדו. דרשו נוכחות של אדם שמכיר את הנוהל ואת החוק, כדי שיוכל לזהות אם הרופא מתרשל בבדיקה או דורש מכם לבצע פעולות לא הכרחיות.
אם חברת הביטוח דחתה את התביעה בגלל תוצאות המבחן, יש להתייעץ עם מומחה בעל ניסיון בהתמודדות מול חברות הביטוח. אם הגשתם גם תביעה לביטוח הלאומי, השוו את הנימוקים של החברה לקביעה הרפואית של הביטוח הלאומי. הבדל משמעותי יכול להיות סימן לטעות או להתרשלות בבדיקה של החברה, וגם בו אפשר להיעזר כדי לסתור את הדחייה.
אל תיבהלו אם התביעה תידחה בגלל בעיות רפואיות לא קשורות
לא פעם התשובות של חברות הביטוח הן חלק מ"שיטת מצליח", וכשהן מבינות שהתרגיל נחשף, הן מוותרות ומשלמות. בעזרת אדם שמנוסה בהתנהלות מול חברות הביטוח ובהתמודדות עם הטענות של החברות נוכל לדעת מתי הדחייה שלהן מעוגנת בחוק ומתי לא.
אחת השיטות הנפוצות של חברות הביטוח היא לטעון שהמצב הסיעודי נובע מבעיה רפואית שהוסתרה בעת רכישת הפוליסה. משום שהמבוטח, לפי טענתם, לא הצהיר על המחלה שהובילה למצב הסיעודי, הן דוחות את התביעה. אולם הדחייה היא לא השורה התחתונה. במקרים רבים חברת הביטוח תעשה כל שביכולתה לקשור מצב רפואי קודם ליכולת התפקודית הקיימת, גם כאשר אין לכך הצדקה. חשוב לארגן את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, לזהות את אלה שחסרים ולזהות את הכשלים בטענה של החברה.
כמו כן, לא כל אי גילוי מצדיק דחייה. כפי שמסבירה לנו מיכל אש, המנהלת המקצועית בחברת "מגן מומחים בע"מ", שמסייעת למבוטחים לבנות תיקי תביעה לפוליסות סיעודיות, במקרים רבים טענת אי גילוי מבוססת על מצב רפואי שולי או לא רלוונטי. "לא מעט מהלקוחות שלנו נדחו בשל טענת אי גילוי מצד חברת הביטוח. רובם הופתעו לגלות שהדחייה הזו לא מוצדקת, שכן הפרטים שעליהם הם לא דיווחו בזמן ההצטרפות לפוליסה לא נחשבים כפרטים רפואיים מהותיים, או שהם נדחו בגלל מצבים רפואיים שכלל אין להם קשר סיבתי למצב הסיעודי שלהם."
חוקרים פרטיים
אחת הדרכים הנלוזות שבהן משתמשות חברות הביטוח היא שליחת חוקרים פרטיים לחולים סיעודיים. החוקרים עוקבים אחריהם ומתעדים אירועים שאפשר להציג כהוכחות לכך שהם לא במצב סיעודי. לעיתים הם אף משדלים קשישים לצאת מהבית באמצעות אמתלות שונות. את הכאב והקושי שחווה הקשיש החוקרים לא מתעדים. חשוב להתייעץ עם מומחה כדי להיערך למצבים כאלה מראש. אם קיבלתם דחייה שמבוססת על חומר שנאסף בידי חוקר פרטי, דעו שאפשר לערער גם על הדחייה וגם על החומר.
"זאת עובדה עצובה," מוסיפה מיכל אש מחברת "מגן מומחים בע"מ", "אולם הסיכוי להצליח בתביעה סיעודית שבונים ללא סיוע מומחים הוא נמוך מאוד. זאת הסיבה שאלפי ישראלים פנו אלינו בבקשה שנעמוד לצידם בתהליך ונדריך אותם. לצערי, רבים מהם מגיעים אלינו רק לאחר שחברת הביטוח דחתה את התביעה שלהם ללא הצדקה. לסייע לחולים סיעודים להשיג את הזכויות שלהם זאת עבודת קודש, ואנחנו נאבקים עבורם באהבה."
עם צוות מומחים מנוסים לצידכם, תוכלו לבנות תיק תביעה למימוש המלא של זכויותיכם, ללא עיכובים מיותרים ומפח נפש. השלב הראשון הוא שאלון קצר בן חמש שאלות פשוטות על סוג הביטוח ועל העזרה הסיעודית הדרושה.
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)