נמאס לכם מהסחבת המכוונת של חברות הביטוח הסיעודי לקרובים לכם?
משימוש באמצעים כמו הפעלת חוקרים פרטיים, בדיקות משפילות של רופאים, אובדן טפסים? חברות הביטוח עושות הכל כדי להקשות למבוטחים הסיעודיים את החיים. למרות זאת יש בהחלט מה לעשות כדי לזכות בתביעה.
זה יכול להיות אבא שלכם, סבתא שלכם ובחלוף השנים גם אתם בעצמכם
האוכלוסייה הסיעודית היא אנחנו. מן הרגע בו אנחנו מקפידים לשלם את דמי הביטוח הסיעודי לחברות הפרטיות במשך שנים ארוכות, אנחנו מקווים שחברות הביטוח יהיו שם בשבילנו וידאגו עבורנו לכסף וטיפול רפואי נאות. אם תסמכו על חברות הביטוח רוב הסיכויים שתחכה לכם הפתעה לא נעימה והתביעה שלכם עתידה להידחות. למרות זאת גם במקרה כזה יש לכם אפשרות להיאבק בהחלטה ולערער כנגד החלטת חברת הביטוח.
מהן השיטות של חברות הביטוח להתנער מהתביעה?
הסטטיסטיקה העצובה מדברת על כך שקרוב ל-50% מהתביעות נדחות. למרות העיסוק הנרחב ביחס של חברות הביטוח הסיעודי כלפי המבוטחים, מזעזע לגלות שהגישה הכוחנית הזו ממשיכה להיות מנת חלקם דווקא של אלו שזקוקים יותר מכל לעזרה.
לבדיקת היתכנות להגשת תביעה סיעודית ענו על השאלות הבאות
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)
לאורך השנים חברות הביטוח שכללו לדרגת אמנות את השיטה להיפטר מתשלום. הן מצליחות לייצר סרבול וקושי, והכל כדי למנוע מהמבוטחים לקבל את דמי הביטוח.
המנגנון של חברות הביטוח עובד בצורה הבא: הן מוצאות סיבה לדחות את התביעה שלכם כבר ברגע שהגשתם אותה, ומיד לאחר מכן מתחילה סחבת בירוקרטית שאורכת חודשים רבים של ניהול התביעה מול החברה. המטרה היא ברורה: הזמן עובד נגד המבוטח. ככל שהזמן עובר, הסיכוי שהתובע או התובעת ימצאו את אורך הנשימה (במובן הכי מילולי של המילה) כדי לנהל את התביעה, יורד משמעותית.
כך בדיוק קרה ליוסף, ניצול שואה בן 90 ממרכז הארץ שמצא את עצמו עומד חסר אונים אל מול חברת הראל, לה שילם פרמייה יקרה במשך כל השנים. יוסף סבל באותו זמן מפריקנסון, לצד בעיות רפואיות נוספות כמו חוסר שליטה על הסוגרים, בעיות לחץ דם, מחלת כלי דם ברגליים ועוד. יוסף היה זקוק להשגחה סיעודית צמודה ויומיומית אותה לא היה יכול לממן.
כשבני משפחתו פנו אל חברת הביטוח כדי לממש את זכותו לתגמולי ביטוח, חברת הביטוח שלחה נציג מטעמה שערך "בדיקה תפקודית" ליוסף וקבע:
המקרה הביטוחי של יוסף אינו עומד בקריטריונים לקבלת קצבה!
אם במקרה כזה קבע הביטוח שמדובר במטופל שלא זכאי לביטוח סיעודי,
ברור שמדובר בניסיון ציני של חברת הביטוח להימנע מתשלום ולחסוך כסף על גבו של יוסף המסכן.
המקרה של יוסף לא יוצא דופן, מקרים כאלו מתרחשים מדי יום.
חברות הביטוח עושות שימוש במניפולציות זולות וניצול המצב הרגיש והרעוע של אותם חולים הזקוקים לעזרתן.
הנה כמה "הפתעות" שחברות הביטוח מכינות למבוטחים שלהם כדי להימנע מתשלום:
- ביקורים בשעות לא שגרתיות עם חוקרים המנהלים מעקבים כדי לערער על מצבו התפקודי של החולה הסיעודי.
- בירוקרטיה מורכבת וסבוכה שבגללה במקרים רבים טפסים אובדים או מגיעים לגורמים לא נכונים בחברה
- בדיקה תפקודית של המבוטח ע"י רופא מטעם חברת הביטוח, כשאין לו ולחברה מטעמה הוא נשלח שום אינטרס להכריע שמצבו של המטופל הוא סיעודי.
כך, בדרכים עקלקלות, מצליחות החברות לדחות לגמרי את התביעה או להוביל "לפשרה" עם הכרה חלקית בלבד במצבו של הסיעודי.
פנייה לעו"ד? לא בטוח שזה הדבר הנכון לעשות
כדי לזכות בתביעה צריך מרץ, ניסיון והבנה בתחום, ואת כל אלה פשוט אין למרבית האנשים.
זו הסיבה שחלק מן המבוטחים, בניסיון נואש לזכות בתביעות ובדמי הביטוח המגיעים להם, פונים לעורכי דין שיעזרו להם לנהל את ההליך המתיש מול חברות הביטוח. החיסרון המרכזי בפנייה באמצעות עו"ד היא שללא התמחות בסיעוד , גם הסיכויים של עו"ד חסר ניסיון בתביעות סיעוד, לזכות בתביעה לא גבוהים משמעותית מאלו שבהגשה עצמית.
משפחות רבות מוצאות את עצמן מתמודדות לבדן מול האכזריות של חברות הביטוח הפרטיות. במקרים רבים מדי, המשפחות מתייאשות אחרי הגשת תביעה אחת או שתיים. אבל הדחייה היא לא סוף הסיפור, ואפשר לבנות מחדש את התביעה כדי לקבל את מלוא הזכויות של הפוליסה.
אם בן משפחתכם נמצא במצב סיעודי, יכול להיות שגם אתם יכולים לקבל עזרה בהגשת תביעה לחברת הביטוח. באמצעות שלוש שאלות פשוטות תוכלו לבדוק האם קיימת היתכנות שקרוב משפחתכם זכאי לקבלת קצבת סיעוד. השאלון הוא השלב הראשון בבחינת האפשרות למיצוי הזכויות שמגיעות למבוטחים סיעודיים. אל תתייאשו ואל תרימו ידיים – אפשר לנצח את חברות הביטוח!
לבדיקת היתכנות להגשת תביעה סיעודית ענו על השאלות הבאות
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)