מה צריך לעשות כדי לממש פוליסת ביטוח סיעודי? כשאנחנו מצטרפים לפוליסה אנחנו חושבים שהתהליך יהיה פשוט קצר: רק למלא טופס או שניים ונגמר. בפועל זה תהליך קשה ומורכב, כי חברות הביטוח יעשו ככל יכולתן כדי לדחות את הבקשה. הן משתמשות בכל שגיאה ובכל תירוץ כדי לסרב לממש את הפוליסה, גם כשאין להן בסיס חוקי. המומחים תמימי דעים בנושא: אם אתם לא רוצים להידחות בגלל טעות תמימה או בגלל אי צדק של חברות הביטוח, אל תנסו לתבוע את הפוליסה ללא סיוע של בעלי ניסיון. אולם אם אתם רוצים לקרוא עליהם תיגר לבדכם, אלה הדברים שחשוב להקפיד עליהם.
1. דעו איך נקבע מצב סיעודי
חברת הביטוח דורשת מהמבוטח להוכיח שהוא זקוק לטיפול סיעודי, ולשם כך היא תשלח אליו רופא או אחות מטעמה. נציג החברה יערוך מבחן הערכת תלות, שיקבע האם הפונה זקוק לעזרה בפעולות היומיומיות הבסיסיות או השגחה ברוב שעות היממה. כדי להיחשב כסיעודי על בסיס תלות פיזית, אדם צריך להוכיח שהוא לא מסוגל לבצע לבדו שלוש או יותר משש הפעולות הבאות:
- רחצה
- הלבשה
- מעבר בין מצבים (היכולת לעבור ממצב ישיבה לעמידה וממצב שכיבה לישיבה)
- ניידות
- הזנה
- שליטה על סוגרים
לחילופין, אפשר להיחשב כסיעודי כתוצאה מתשישות נפש, כלומר פגיעה קוגניטיבית שנוצרת בעקבות מחלות כגון אלצהיימר ודמנציה, המחייבת שיהיה תחת השגחה ברוב שעות היממה. תשישות נפש יכולה לפגוע בכל אדם, גם אם אינו סובל מקושי גופני כלשהו, והיא מאובחנת בידי פסיכוגריאטר או נוירולוג. האבחון נעשה באמצעות מבחן מיני-מנטל, הבודק:
- התמצאות בזמן
- התמצאות במקום
- קליטת מילים
- קשב וחישוב
- חזרה על מילים
- העתקת מצולעים
- יכולת שפתית
זכרו שהבדיקה נועדה לבחון את המצב האמיתי של אדם הזקוק לעזרה. אנשים רבים, במיוחד קשישים, חושבים שעליהם להעמיד פני בריאים מול הרופא. מי שיסתיר את מצבו האמיתי בהערכת התלות ישרת את אינטרס חברת הביטוח. היא לא תציע בדיקה נוספת אלא תנצל את האבחנה המוטעית כדי לדחות את התביעה.
2. אל תהיו לבד בזמן בדיקת הערכת התלות
הרופא שעורך את מבחן הערכת התלות נשלח מטעם חברת הביטוח. אל תניחו שהוא לא יטעה במהלכה. אל תסכימו למצב שבו הוא מבצע את הבדיקה לבדו. החוק לא מונע מאדם אחר להיות נוכח בעת הבדיקה, ולכן הקפידו שתמיד יהיה לצידכם אדם שמכיר את הנוהל ואת החוק. כך תוכלו לזהות האם הרופא מתרשל בבדיקה או דורש מכם לבצע פעולות לא הכרחיות.
3. אל תקבלו תשובה שלילית כסופית
אם בקשתכם נדחתה בגלל תוצאות מבחן הערכת התלות, דעו שיש אפשרויות נוספות. אם הגשתם קודם לכן תביעה לביטוח הלאומי, השוו את הנימוקים של החברה לקביעה הרפואית של הביטוח הלאומי. הבדל משמעותי יכול להיות סימן לטעות או להתרשלות בבדיקה של החברה, ואפשר להיעזר בו בערעור. ניתן, כמובן, להגיש בקשה חדשה, אולם ללא בנייה מחדש של התיק והצגת חוות דעת חדשה חברת הביטוח תדחה גם אותה.
4. אל תפספסו פרט ומסמך
אל תצפו מחברת הביטוח למסור לכם את כל הפרטים שדרושים להגשת התביעה נגדה. אתם צריכים לעשות זאת בעצמכם. קראו כל פרט ופרט בפוליסה וכתבו במדויק את התנאים שלה ואת הקצבה שהיא מבטיחה, וזכרו לדרוש את הקצבה מהמועד שבו נוצר המצב הסיעודי ולא ממועד הגשת התביעה.
הקפידו לעבור על כל הטפסים שקיבלתם מהחברה ומילאתם בעת ההצטרפות כדי לדעת מה הייתם אמורים למלא ומה כתבתם בפועל. טופס התביעה לבדו אינו מספיק. חשוב לצרף את פרוטוקול הביטוח הלאומי ולאסוף את כל הטפסים והמסמכים הרפואיים שיבססו את התביעה, ולא רק ניירת רפואית כללית. אלה כוללים, בין השאר, את תוצאות הבדיקות הרלוונטיות, את מסמכי השחרור מהאשפוז ואת האבחנות הספציפיות מהרופאים המומחים. בנוסף, כדי לאמת את זהותכם עליכם לצרף צילום תעודת זהות, וכדי לקבוע את החשבון שאליו תועבר הקצבה עליכם לצרף המחאה מבוטלת או פרטי חשבון בנק. כמובן, יש לאשר בידי מאמת חתימה את טופס ויתור הסודיות הרפואית לפני שמצרפים אותו.
ה"טופסלוגיה" שדרושה להגשת תביעה סיעודית נראית אינסופית, אולם היא הכרחית. כל מסמך חסר עלול לעכב את התביעה שלכם בחודשים רבים ויקרים, וכל שגיאה יכולה לספק לחברה תירוץ לדחות את הבקשה. אם יש לכם ספק, היעזרו במומחה שיזהה מסמכים חסרים ויעזור לכם להפיק מסמכים מחדש.
5. השוו את סיבת הדחייה לחוק
לא כל הסיבות שבגללן חברות הביטוח דוחות את הבקשה מעוגנות בחוק. אם חברת הביטוח דחתה את הבקשה כי לטענתה הסתרתם בעיה רפואית קיימת בעת רכישת הפוליסה, בדקו האם יש לה קשר סיבתי למצב הסיעודי או אם היא מוגדרת כבעיה מהותית. פעמים רבות זוהי אכן בעיה לא מהותית שבה נתלית חברת הביטוח ללא הצדקה.
גם כאן, אספו את כל הטפסים, ובדקו האם התבקשתם למלא הצהרה מפורטת כאשר בעל ההצטרפות לפוליסה. אל תופתעו לגלות אם כלל לא התבקשתם להצהיר על הבעיה שבגינה נדחיתם.
6. אל תוטעו בידי חוקרים פרטיים
היערכו מראש לאפשרות שחוקר פרטי ינסה לתעד אתכם מבצעים פעולה שתוצג כהוכחה לכך שאינכם במצב סיעודי. זוהי אחת השיטות המכוערות של תחום הביטוח הסיעודי הפרטי: חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים כדי לעקוב אחרי חולים סיעודיים ובמקרים רבים אף לשדל אותם לצאת מהדירה או מהבניין בתירוצים שונים. מטרת החוקר היא להציג צילום או הקלטה שבהם החולה הסיעודי נראה כמתפקד ללא קושי. אולם את הכאבים והסבל שחווה החולה באותם רגעים ואחריהם החוקר לא מתעד.
אם קיבלתם דחייה שמבוססת על חומר שנאסף בידי חוקר פרטי, דעו שאפשר לערער גם על הדחייה וגם על החומר.
לסיכום
העוסקים בתחום מכירים את הסטטיסטיקה העגומה של תביעות שמוגשות ללא סיוע. מיכל אש, המנהלת המקצועית בחברת "מגן מומחים בע"מ", מספרת לנו כמה קשה לקבל את הקצבה הסיעודית שהבטיחו חברות הביטוח אם מכינים את הבקשה לבד: "מדי שנה פונים אלינו אלפי ישראלים שנדחו ללא הצדקה, ולא פעם אף בניגוד לחוק, בידי חברות הביטוח. לצערנו הממשלה וגורמי הפיקוח לא פותרים את הבעיה, והקורבנות הם החולים הסיעודיים."
יש סיכוי קטן מאוד להצליח בתביעה סיעודית שבונים ללא סיוע. אם אינכם רוצים שבקשתם תידחה בגלל טעות תמימה או בגלל חוסר יושר של חברת הביטוח, אנו ממליצים בחום להתייעץ עם מומחים בעלי ניסיון בבניית תיקי תביעה למימוש זכויות סיעודיות. כך תוכלו להימנע ממפח נפש ומעיכובים מיותרים. אם אתם או בן משפחתכם נמצאים במצב סיעודי ובעלי פוליסת ביטוח סיעודי, תוכלו לבדוק את זכאותכם לקצבה, השלב הראשון הוא שאלון בן שש שאלות פשוטות על סוג הביטוח ועל העזרה הסיעודית הדרושה.
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)
