כך תתגברו על המכשול העיקרי בדרך לקבלת קצבת סיעוד

12,930

כיצד הפך מבחן הערכת התלות לאימת החולים ובני משפחותיהם, וכלי מיקוח בידי חברות הביטוח הסיעודי כדי לעכב ולמנוע תשלומים לחולים סיעודיים? לכאורה מדובר בבירור פשוט שהיה יכול להסתיים בשיחה של מספר דקות עם רופא המשפחה, אך המציאות רחוקה ומפחידה בהרבה. מה הפתרון?

חולה סיעודי מוגדר כאדם שבעקבות מצב רפואי או קוגניטיבי אין הוא מסוגל לתפקד בכוחות עצמו והוא זקוק לעזרה בביצוע פעולות היומיום הפשוטות.
מכיוון שההגדרה הכללית היא סובייקטיבית ועלולה להיות נתונה לפרשנויות שונות נוצר צורך בהגדרה מדויקת יותר, קבועה ומוסכמת שתקבע מתי חולה הוא סיעודי. לשם כך נועד מבחן התלות המעריך את מידת התלות של אדם בזולת לפי פרמטרים קבועים.
מהצד השני, הפרשנות שנותנות חברות הביטוח לאותם פרמטרים קבועים היא באופן מגמתי נגד המבוטחים ומשמשת אותן כדי להתחמק מתשלומים, לכן לפני שניגשים למבחן הערכת תלות חשוב להכיר את הנושא ולהתכונן בהתאם.

 

המשפחה הקרובה נושאת בנטל

בני המשפחה הקרובה של חולים סיעודיים נאלצים לשאת בנטל כפול – פיזי ונפשי, והגופים מסביב שאמורים לתמוך לפעמים עושים בדיוק את ההיפך.

חולים סיעודיים, גם אם עדיין לא הוגדרו כך באופן רשמי, דורשים טיפול צמוד. המטפלים בשלב הראשון כמעט תמיד מגיעים מתוך המשפחה הקרובה.

בני משפחה אלה נושאים גם בנטל הפיזי של ההיעדרות מהעבודה ומהבית וגם בנטל הנפשי של טיפול בקרוב במצב סיעודי ללא הכנה או הכשרה מתאימה.

לתוך כל המצב הקשה הזה, המשפחה המטפלת נכנסת לגיהינום בירוקרטי מול גורמים רבים רק על מנת לקבל את ההכרה הנדרשת והסיוע הנחוץ.

טיפול בחולה סיעודי יכול להיות יקר ובני המשפחה שמחים על הביטוח הסיעודי ששולם במיוחד עבור המצב הזה.

חברות הביטוח לעומת זאת לוקחות את המשפחות למלחמת התשה, כאשר האינטרס של חברות הביטוח הוא ברור להכעיס – למנוע ולעכב תשלומים כמה שניתן, עד שיהיה מאוחר מידי.

מבחן התלות הוא עוד כלי בשימוש חברות הביטוח להימנע מתשלום.

 

ציון 3 ומעלה יזכה אתכם בסיוע הנכסף לחולה הסיעודי – מהו מבחן הערכת תלות?

מבחן הערכת התלות, נקרא גם ADL בשפה מקצועית הוא למעשה מבדק רפואי.
ADL – Activities of Daily Living הן פעולות יומיומיות תפקודיות וחיוניות המהוות בסיס לעצמאות גופנית של אדם.
במבחן הוגדרו 6 פרמטרים הנבדקים כדי לקבוע את מידת התלות של החולה בזולת במהלך חיי היומיום ולהגדיר האם החולה נחשב לסיעודי. אם אדם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו 3 או יותר מבין הפעולות האלו הוא ייחשב סיעודי.

הקריטריונים הנבדקים הם:

ניידות – האם לחולה יכולת ניידות עצמאית בבית או מחוצה לו? האם הוא זקוק להשגחה צמודה בזמן התנועה כדי להימנע מסכנת פגיעה חמורה?
מעברים בין מצבים גופניים – האם לחולה יכולת לעבור עצמאית בין מצבי שכיבה, ישיבה ועמידה? האם המעבר עלול לסכן את החולה?
רחצה – האם לחולה יכולת להתקלח בכוחות עצמו, כולל כניסה ויציאה מהמקלחת, סיבון ורחצת הגוף בכוחות עצמו, חפיפת ראש, עמידה יציבה ללא החלקה וכלל הפעולות הנדרשות?
הלבשה – האם החולה יכול להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי?
שליטה בסוגרים – האם לחולה יכולת עצמאית לשלוט בסוגריו?
אכילה ושתייה – האם יש לחולה יכולת לאכול ולשתות בכוחות עצמו וללא סיוע? חשוב לציין שפרמטר זה כלל לא נבחן על ידי חברות הביטוח אלא על ידי ביטוח לאומי בלבד.
אלו הם ששת הקריטריונים ועל מנת להיחשב לסיעודי יש להתקשות בביצוע שלושה או יותר מהם כפי שהעריך הגורם הרפואי שביצע את הבדיקה.
חשוב לציין שישנה גם אפשרות להיחשב סיעודי בעקבות תשישות נפש, כמו למשל במקרה של דמנציה או אלצהיימר, בהן למרות שהתפקוד הפיזי לא נפגע יש צורך בסיוע צמוד בחיי היומיום. במקרים כאלה מתקיימת הערכה קוגניטיבית לבדיקת רמת התפקוד של החולה.

למרות הקריטריון הברור חברות הביטוח עדיין מוצאות דרך לתת "פרשנות משלהן"

את מבחן התלות עורך גורם רפואי מוסמך – רופא, אחות או עו"ס. כל גורם כגון ביטוח לאומי או חברות הביטוח הפרטי, רשאי לערוך מבחן הערכת תלות משלו.
הבעייתיות מתחילה בכך שהגורם הרפואי הבודק למעשה מועסק על ידי חברת הביטוח, הוא מייצג את האינטרסים שלה ולא של החולה.
כך למשל, בחברות הביטוח נהוג להשתמש בסקאלה שונה להערכת הקריטריונים במבחן :
בעוד שבביטוח הלאומי נהוג לדרג כל קריטריון בסולם של 0-3 כאשר 0 מבטא עצמאות מלאה ו-3 תלות מוחלטת, בחברות הביטוח נוהגים להתייחס לכל פרמטר בסולם של עובר / לא עובר. כך, גם אם החולה מתקשה מאד בביצוע פעולה מסוימת, קושי הפוגע בצורה ברורה בתפקוד היומיומי שלו, בבחינה של חברת הביטוח הקריטריון הזה לא ייספר כאחד בו החולה נדרש לסיוע.
זו רק דרך אחת בה חברות הביטוח מנסות להערים קשיים על המבוטחים באמצעות מבחן הערכת תלות .

לבדיקת זכאות בחינם לליווי בהגשת תביעה סיעודית מלאו את הטופס הבא:

מביקורי פתע ועד מעקבים סמויים – חברות הביטוח משתמשות בכל אמצעי כדי להתחמק מתשלום

בנוסף לקריטריון הקשוח עד חוסר הגינות בו נוקטות חברות הביטוח בביצוע מבחן התלות , החברות מנסות להפעיל לחץ גם בדרכים נוספות, החל מתצפיות סמויות על המבוטחים, דרך ביקורי פתע בבתים (בניגוד להגדרות) ועד ניצול הלחץ הנפשי בו נתונים החולים בעקבות הבדיקה והבלבול שמצב כזה יכול ליצור.
לעיתים נדמה שבמאבק על הכסף שלכם, חברות ביטוח לא בוחלות באמצעים. בני המשפחות המטפלים ביקיריהם נמצאים במאבק ארוך על גבול האבסורדי, כאילו נקלעו במקרה למערכון משוגע של אפרים קישון על נפלאות הבירוקרטיה. אם זה לא היה כל כך עצוב, אולי היינו צוחקים.

 

מבחן שכישלון בו הוא הצלחה ולהפך יכול להיות מבלבל – מה הפתרון?

מבחן הערכת תלות עלול להיות מבחן מבלבל מאד, בו הכשלון לבצע את הפעולות היומיומיות הפשוטות הוא ההצלחה לקבל את הקצבאות והסיוע הנדרשים.
אך לעיתים קרובות הסיטואציה יוצרת אי נעימות גדולה אצל החולים, שגם כך חשים כנטל על משפחותיהם ואינם ששים להיחשף בשעתם הקשה ביותר. ולכן לעיתים הם עושים מאמץ מיוחד כדי להראות שהם כן מתפקדים. נציגי חברות הביטוח אורבים לכאלה הזדמנויות בכדי לשלול מהחולים את זכותם לקבלת סיוע.
כדי להימנע מכאלה מקרים יש לנקוט במספר פעולות הכנה לקראת המבחן .
ראשית, יש להכיר את הזכויות והכללים לביצוע המבחן, לדעת בדיוק מה מגיע לכם, מה מותר ומה אסור ולזהות כאשר חברות הביטוח חורגות מהכללים.
שנית, יש להכין תיק מסודר לתביעה, הכולל את כל הטפסים והאישורים הדרושים.
פעולה וחשובה לא פחות שיש לנקוט היא הכנה לבדיקה, גם של החולה וגם של המלווים אותו. ככלל, תמיד מומלץ שבן משפחה יצטרף לבדיקה. ההכנה כוללת הסבר מה הולך להתרחש בבדיקה, מה משמעותה ואיך יש נהוג כדי להציג את המצב האמתי ואת ההתמודדות היומיומית.

 

נלחמים בשבילכם בחברות הביטוח

זוהי מציאות עגומה, בה חולים סיעודיים נדרשים לצאת למאבק נגד חברות הביטוח. אותן חברות שהבטיחו להם שקט נפשי ודאגה בשעת משבר.
במאבק בין האזרח הקטן לבין חברת הביטוח, ידה של חברת הביטוח בדרך כלל על העליונה. הם חמושים בסוללת עורכי דין, מחזיקים בעמדת הכוח והזמן עומד לצידם, בעוד בני המשפחה התשושים מהטיפול בקרובים, מהתמודדות נפשית לא קלה ומבירוקרטיה אינסופית, מוצאים את עצמם נדרשים להילחם עכשיו בחזית נוספת.
לשמחתנו, ישנם גופים המגישים עזרה וסיוע בתביעת זכויותיכם מול חברות הביטוח, שיכולים לשנות את התמונה לטובתכם.
החברה המובילה כיום המספקת כזה שירות הוא חברת "מגן מומחים בע"מ" המגישה סיוע בהכנת תיק תביעה מסודר, מספקת מידע והכנות לבדיקות השונות, וכן עזרה במסעות אל נבכי הבירוקרטיה.

 

אל תתעכבו עם קבלת עזרה בהגשת התביעה

"לעמוד לבדכם מול חברות הביטוח זה היום צעד כמעט חסר סיכוי. היום חייבים ניסיון, משאבים והיכרות מעמיקה של הכללים והחוקים, ושל דרכי הפעולה של חברות הביטוח כדי לקבל את מה שמגיע לכם" מסבירה לנו מיכל אש – משנה למנכ"ל ומנהלת מקצועית מחברת "מגן מומחים בע"מ".
מיכל אש מוסיפה: "הזמן הטוב ביותר לפנות לקבלת סיוע מול חברות הביטוח הוא ממש עם תחילת הטיפול בתיק, זה יאפשר לבצע הכנות כנדרש, לקצר את זמן הטיפול ולהימנע מהצורך בערעורים, אך גם מי שכבר החל בתהליך לבדו ואפילו אם כבר חווה סירוב– אל ייאוש, ישנם מקרים רבים בהם לאחר הערעור שולמו לחולים סכומים נכבדים בזכות הסיוע שקיבלו".

 

מגיע לכם אות כבוד, לא ערמה של קשיים

משפחות החולים הסיעודיים עושות עבודת קודש בטיפול ביקיריהן. ההקרבה והמסירות מעוררים השראה ומגיע להן אות כבוד, ומיצוי הזכויות בקלות, במקום ערמה ענקית של קשיים לה הן זוכות.
אנחנו מצדיעים לכם, וממליצים לכם לפנות לגורם מקצועי מלווה, שיוכל להקל עליכם בתהליך ולהעלות בצורה משמעותית את סיכויי ההצלחה.

לבדיקת זכאות בחינם לליווי בהגשת תביעה סיעודית מלאו את הטופס הבא:

כמה קטנועים אתה מחזיק בעסק?

מרחק נסיעה חודשי ממוצע:

קטנוע בליץ

קטנוע בנזין

סה”כ לחודש

לפרטים נוספים ותיאום נסיעת מבחן השאר פרטים עוד היום:

פנייתך התקבלה!

דילוג לתוכן