חולים סיעודיים – מה מגיע לנו מהביטוח ואיך נקבל זאת?

6,485
שיתוף ב facebook
שיתוף ב email
שיתוף ב whatsapp
מה מגיע לנו מהביטוח הסיעודי ואיך נקבל זאת?

 

על פי נתוני משרד האוצר, עלות הטיפול בחולה סיעודי יכולה להגיע ל-20,000 ש"ח. היות והביטוח הלאומי מכסה רק חלק קטן מהסכום הזה, מאות אלפי ישראלים רכשו ביטוח סיעודי פרטי במטרה לקבל בשעת הצורך את הטיפול הדרוש מבלי לקרוס כלכלית. על הנייר, חברות הביטוח מתחייבות לשלם להם גמלה חודשית בשווי מצטבר של מאות אלפי שקלים. בפועל, הן עושות כל שביכולתן על מנת להימנע מהתשלום בטענות שונות וללא הצדקה. אז כיצד נוכל לקבל את מה שמגיע לנו?

הביטוח הלאומי הוא רשת הביטחון שאמורה להגן עלינו כשניפול. אבל ברגע האמת, ההוצאות על טיפול סיעודי גדולות בהרבה מכל סיוע שנקבל ממנו. משפחות רבות מוצאות את עצמן לוקחות הלוואות ואף נכנסות לחובות כדי לממן טיפול עבור קרוב משפחה אהוב שהפך לסיעודי.

לנוכח המגבלות הרבות של הסיוע מהמדינה, לא פלא שישראלים רבים מבטחים את עצמם באופן פרטי. 

הביטוח הסיעודי הפרטי מאפשר לנו לקבל גמלה חודשית למשך תקופה מוגדרת מראש, אחרי תקופת המתנה, כדי להתמודד עם כניסה למצב סיעודי. בדרך כלל זו תהיה תקופה מוגבלת של שלוש או חמש שנים. יש פוליסות שנותנות גמלה למשך כל ימי חיי המבוטח, כל עוד מצבו סיעודי. גובה הגמלה יכול לנוע מכ-2,000 ש"ח בלבד בחודש ועד 20,000, תלוי בפוליסה ובמצב החולה.

כמו הביטוח הלאומי, גם חברות הביטוח הפרטיות במרבית המקרים מגדירות כסיעודי רק מי שלא מסוגל לבצע לבדו שלוש או יותר משש הפעולות היומיומיות או את מי שיאובחן כתשוש נפש בידי רופא מומחה.

גם קופות החולים משווקות ביטוח סיעודי פרטי באמצעות חברות הביטוח. הפוליסות המשווקות על ידי קופות החולים הינם אחידות ומעניקות פיצוי כספי ידוע מראש בהתאם לגיל ההצטרפות לביטוח – ככל שהמבוטח הצטרף בגיל צעיר יותר, כך יהיה זכאי לפיצוי כספי גבוה יותר. הפיצוי הניתן ע"י הפוליסה האחידה הינו לתקופה מירבית של 5 שנים, וכל עוד המבוטח סיעודי ובחיים.

מי מוכר כסיעודי?

ישנה קשת רחבה של מצבים סיעודיים, אולם מקובל להגדיר כחולה סיעודי את מי שנזקק לעזרה או להשגחה בביצוע פעולות היומיום הבסיסיות בגלל קושי פיזי או קוגנטיבי. בעת בדיקת החולה, בין אם על ידי הביטוח הלאומי או חברת הביטוח, נבחן מצבו על פי אחד משני מצבים – בעיות בתפקוד הפיזי ו/או הקוגניטיבי.

במקרה של בעיות בתפקוד הפיזי, יוגדר אדם כחולה סיעודי אם איננו מסוגל לבצע בכוחות עצמו שלוש או יותר משש הפעולות היומיומיות הבסיסיות: להתלבש, להתרחץ, לאכול, ללכת, לעבור משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה, או לשלוט בסוגרים. לחילופין, במקרה של בעיה בתפקוד הקוגניטיבי אדם יוגדר כסיעודי גם אם מבחינה פיזית אינו זקוק לעזרה, אך בשל ירידה קוגניטיבית מהווה סכנה לעצמו וזקוק להשגחה צמודה, להלן תשישות נפש. כלומר מחלות כמו אלצהיימר או דמנציה. תשישות נפש מאובחנת בידי רופא פסיכוגריאטר מומחה.

הביטוח הלאומי נותן סיוע מוגבל

הביטוח הלאומי מסייע לחולים סיעודיים באמצעות שעות סיעוד. לסיוע הזה יש דרישות סף. הוא ניתן רק למי שהגיע לגיל פרישה ונמצא מזכה עפ"י מבחן תלות,

הסיוע של הביטוח הלאומי ניתן לחולים סיעודיים, אולם לא לכל מי שמאושפז. לא זכאי לו מי ששוהה במחלקה סיעודית, במחלקה לתשושי נפש, או בבית חולים גריאטרי. הוא לא ניתן אם נמצאים במוסד שבו רוב הוצאות האחזקה ממומנות בידי המדינה.

חושבים שאתם מבוטחים? תחשבו שוב

ישראלים הדואגים לעתידם מבינים שהם לא יכולים לסמוך על הביטוח הלאומי, ולכן לחברות הביטוח הפרטיות יש יותר מבוטחים סיעודיים מאי פעם. אבל העלייה בתוחלת החיים וההתקדמות ברפואה גרמו לכך שיש לחברות יותר מבוטחים לשלם להם גמלת הסיעוד. באופן אירוני, מי ששילם פעם נוספת עבור שקט נפשי מגלה שעליו להיאבק בחזית נוספת. בכל פעם שהן חושבות שהן יצליחו, חברות הביטוח דוחות ללא הצדקה כל תביעה לתשלום גמלה סיעודית.

בשנים האחרונות התקשורת סיקרה בהרחבה את ניסיונות ההתחמקות של חברות הביטוח מלשלם גמלה למבוטחיהן הסיעודיים. רבים ראו את הכתבות והצטרפו לתכניות הביטוח הסיעודי של קופות החולים מתוך המחשבה שהן מתנהגות אחרת. אולם רק מעטים יודעים שקופות החולים הן רק המשווקות. הפוליסות מנוהלות בידי חברות הביטוח. ברגע האמת כל המבוטחים יעמדו מול חומה בצורה ואכזרית. חברות הביטוח לא רואות אנשים אלא מספרים. הן מתישות את כוחות המבוטחים ובני משפחותיהם וגוררות רגליים לעבר סוף ימיו של החולה הסיעודי.

"טיפול בבן משפחה סיעודי והגשת תביעה לביטוח דורשת אנרגיות ולא פחות חשוב התייחסות מקצועית לאופן הגשת התביעה" מספרת לנו מיכל אש, מנהלת מקצועית ב"אופק – המרכז לזכויות בע"מ". "חברות הביטוח מותירות את המבוטחים ובני משפחותיהם ללא כוחות וסבלנות כדי להשיג את מלוא הסיוע הכספי שעבורו שילם בן המשפחה. זה סיפור שחוזר על עצמו שוב ושוב. בשנות הפעילות שלנו פגשנו משפחות רבות שנתקלו בחומה בצורה אצל חברות הביטוח, שדחו את בקשתן על אף שהייתה מוצדקת רפואית."

אל תוותרו על הכספים שמגיעים לבן משפחתכם

משפחות רבות מוצאות את עצמן מתמודדות לבדן מול המערכות האטומות של הביטוח הלאומי וחברות הביטוח הפרטיות. המשפחה מנסה לקבל את הגמלאות שעבורן שילם בן המשפחה, שכעת דרושות כדי לממן את הטיפול הסיעודי. הביטוח הלאומי מערים קשיים, וחברת הביטוח מנסה לדחות את הבקשה בכל דרך אפשרית. במקרים רבים מדי, המשפחות מתייאשות אחרי הגשת תביעה אחת או שתיים.

האבסורד הוא שהמדינה לא מסייעת לאזרחים לממש את הזכויות שלהם אצל חברות הביטוח שאליהן הם פנו בגלל כשלי הביטוח הלאומי. "אפשר למקסם את הסיכויים לזכות בתביעה באמצעות בניית תיק רפואי והכנת תביעה מסודר," מסבירה מיכל אש מ"אופק". "הבעיה," מוסיפה אש, "היא שנדרשים לכך ידע וניסיון שנצברים בהתמודדות עם מקרים רבים, ואילו לרוב המשפחות זהו המפגש הראשון עם הקשיים שמערימות חברות הביטוח."

קחו, לדוגמה, את המקרה של ר.נ., בן 67 ממרכז הארץ. הוא סבל במשך שנים מליקויים אורטופדיים שהגבילו את יכולתו. הוא יצר קשר עם "בית אופק – הבית הסיעודי שלך", שסייעו לו להגיש תביעות לקבלת קצבת סיעוד מחברות הביטוח מגדל והראל. הם סייעו בהבניית התיק הרפואי הגישו את התביעות, וליוו אותו לאורך כל התהליך. שתי התביעות שלו אושרו. בעזרת "אופק – המרכז לזכויות בע"מ" הוא זכה בקצבה חודשית של 11,600 ₪ למשך חמש שנים, ובסך הכל 696,000 ₪ משתי החברות יחדיו.

הסיפור של מ.ב., בת 83 מצפון הארץ, מוכיח שאסור לכם לוותר גם אם חברת הביטוח דחתה את התביעה שלכם. מ.ב. הגישה באופן עצמאי תביעה לחברת הביטוח הראל, שדחתה אותה לאחר בדיקת רופא והפעלת מערך חקירה פרטית. היא פנתה ל"אופק – המרכז לזכויות בע"מ", שסייעו בהבניית תיק רפואי, הדריכו אותה וסייעו לה בערעור מול חברת הביטוח. התביעה שהיא הגישה בעזרתם אושרה, וזיכתה אותה ב-4,500 ₪ לחודש עד תום הזכאות.

איך תשיגו את הגמלה שמגיעה לכם מהביטוח הסיעודי?

יכול להיות שגם אתם יכולים לקבל עזרה בהגשת תביעה לחברת הביטוח. מתוך ההבנה שמבוטחים רבים מוותרים על הזכויות שלהם, "אופק – המרכז לזכויות בע"מ" יצרה שאלון בן שש שאלות פשוטות שיאפשר לכם לבדוק האם קיימת היתכנות לקרוב משפחתכם להיות זכאי לקבלת גמלת סיעוד. השאלון הוא השלב הראשון בבחינת האפשרות למיצוי הזכויות שמגיעות למבוטחים סיעודיים.

גם אם אתם מותשים מהתמודדות מול ביטוח לאומי או אפילו מדחיית תביעה בידי חברת ביטוח פרטית, אל תרימו ידיים. הקושי הכלכלי לא חייב להיות גזירת גורל. ניתן לפנות מחדש בצורה מסודרת ומתוכננת גם תביעות שכבר הוגשו.

(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)