אין דבר כואב יותר מאשר להבין שההורים שלנו הזדקנו וזקוקים לטיפול סיעודי, ועוד יותר קשה לנסות ולהבין כיצד אפשר לממן טיפול כזה מבלי להיכנס לחובות או לקחת הלוואות. הפתרון עשוי להתחבא בביטוח הסיעודי של קופת החולים של כולנו וזה יכול להיות אבא שלכם, סבתא שלכם ובחלוף השנים גם אתם בעצמכם
אם ההורים שלכם עברו את גיל הפרישה בטח נתקלתם בסיטואציה הזאת שוב ושוב: הבריאות של ההורים המבוגרים כבר לא מה שהייתה פעם, ופעמים רבות הם חיים לבד על אף שכבר זקוקים להשגחה צמודה. אבל, לרובם אין להם את היכולת הכלכלית לשלם עבור מטפל צמוד שיחיה איתם, או את האפשרות להשקיע כמה אלפי שקלים בהנגשה של הדירה בה הם מתגוררים.
וההורים, כמו רבים מבני הדור הזה, שותקים. הם לא מדברים על הבעיות שלהם עם בני המשפחה. לפעמים אפילו קשה להם לומר לרופא המשפחה מה לא בסדר. הם לא רוצים לצער את הילדים והנכדים ולא רוצים להפוך לנטל עליכם. "יהיה בסדר, אל תדאגו לי", הוא משפט שגור שאתם שומעים מהם על בסיס קבוע.
אבל אז מגיעה שיחת הטלפון ממנה חששתם. זאת שגורמת לכם לצאת מהעבודה בבהלה באמצע היום ולרוץ אל ההורים כדי לוודא שהם בסדר. במקרים גרועים יותר, אותה שיחת טלפון יכולה להגיע כבר ישירות מהאמבולנס בדרך לבית החולים או מהמחלקה עצמה. במקרים הגרועים ביותר אין אפילו שיחת טלפון. לאחר כמה ניסיונות להתקשר אל אמא או אבא שהסתיימו במענה קולי, הגעתם אל בית ההורים ומצאתם אותם על הרצפה בחדר השינה לאחר שניסו לקום, או על רצפת חדר האמבטיה לאחר שהחליקו.
לא פעם הרגשתם ש-"הם נובלים לכם מול העיניים", והבנתם שהם חייבים טיפול סיעודי צמוד. ועם זאת, הטיפול החולה סיעודי הוא עניין יקר, אפילו יקר מאד. ברוב המקרים הרבה מעבר ליכולות הכלכליות של משפחה ממוצעת בישראל.
העלות האמיתית של טיפול סיעודי בישראל
טיפול באדם סיעודי הוא עניין יקר. האדם המטופל זקוק להשגחה צמודה במשך כל שעות היום. הוא אינו נייד, אינו עצמאי, ולעיתים אף אינו מודע לנעשה סביבו בשל קשיים קוגניטיבים או מחלות ניווניות. בפני בני המשפחה של אדם כזה עומדות שתי אפשרויות לטיפול בו, ולצערנו אף אחת מהן לא זולה במיוחד.
האפשרות הראשונה היא להכניס את המטופל הסיעודי למוסד ייעודי המתאים למצבו הרפואי. האפשרות השניה היא לטפל בו בבית בעזרת מטפל סיעודי הצמוד אליו 24 שעות ביממה, לרוב במסגרת העסקה של עובד זר, שגר עם האדם הסיעודי בביתו ודואג לכל צרכיו. בנוסף על כך, ברוב המקרים האנשים שהפכו סיעודיים סובלים בנוסף ממגוון של בעיות ומחלות רקע שדורשות תרופות רבות, שחלקן אף אינן כלולות בסל הבריאות, מה שמנפח עוד יותר את ההוצאות הכבדות גם כך.
נוסיף על כך ביקורים תכופים בבתי חולים הגוררים לרוב הוצאות חוזרות ונשנות על פינוי רפואי באמבולנס פרטי. כל אלו מצטברים למכלול הוצאות כבד שקשה לעמוד בהן.
תחקיר שערך עיתון דה מרקר לפני כשנה מראה כי עלות הטיפול הממוצעת בחולה סיעודי בביתו, הכוללת תשלום שכר והוצאות מחיה למטפל/ת זרים, יחד עם כל הציוד הרפואי הנדרש, יכולה להגיע להוצאה חודשית של 7,000-9,000 ש"ח. לעומת זאת, מטופלים במוסדות סיעודיים מוצאים את עצמם מתמודדים עם עלות גבוהה כמעט פי 3 המגיעה לעיתים גם עד 20,000 ש"ח מדי חודש.
אין זה מפליא אם כן שמשפחות רבות לא מצליחות לעמוד בנטל הכלכלי שנחת עליהם. אנשים התומכים בהוריהם המבוגרים מתקשים גם ככה ללהטט בין התשלומים האחרונים למשכנתא, לעזרה הכלכלית שהם מספקים לילדיהם שנמצאים בעיצומה של תקופת לימודים או שכבר הקימו משפחות, ובין תמיכה בהורים המזדקנים.
אז איך אפשר לממן את כל זה? איך אפשר להבטיח שהאנשים היקרים לנו מקבלים את הטיפול המסור והראוי ביותר שישפר את איכות החיים שלהם ויבטיח את השמירה על בריאותם? הדרך אל הקצבה הנוספת והחיונית הזאת עוברת אצל קופות החולים, בזמן שרבים מההורים המבוגרים שלנו, וגם אנחנו, כלל לא מודעים לכך.
הביטוח הלא כל כך סודי של קופות החולים
קופות החולים קוראות לזה בשמות שונים, אבל בסופו של דבר לכל הקופות יש מסלולי ביטוח סיעודי שעליהם משלמים רבים מחברי הקופה בכל זמן שהם חלק ממנה. אם ההורים שלכם משלמים על אחד ממסלולי הסיעוד המורחבים האלו בקופת החולים שלהם הם למעשה משלמים עבור ביטוח סיעודי לכל דבר ועניין.
הביטוחים האלו אמורים להוות גורם תומך בדיוק למקרים האלה- כאשר אדם הופך סיעודי וזקוק לקצבה נוספת. אם כדי שיוכל לשכור אדם שיטפל בו, או כדי שיוכל לשפר את איכות החיים שלו באמצעות הנגשה בביתו. אפילו כדי שיוכל לקנות את התרופות שהוא זקוק להן מבלי לבחור בינן ובין קניות של מזון.
האם יש לכם או להורים שלכם ביטוח מטעם קופת החולים? לבדיקת זכאות חינם להגשת תביעה סיעודית, ענו על השאלות הבאות
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)
אז מדוע כ"כ מעט אנשים מודעים לאפשרות הזאת?
קודם כל, אין חובה לשלם על מסלולי הביטוח האלו וניתן להיות חבר בקופת חולים מבלי לשלם בנוסף על ביטוח סיעודי. שנית, רוב חברי קופות החולים לא מודעים לכל האפשרויות שכלולות בביטוח הסיעודי עליו הם משלמים.
השיווק והגבייה של הביטוחים הסיעודיים נעשה דרך קופות החולים, ומבחינת חברי הקופות הם מבוטחים בשירותי בריאות נוספים אל מול הקופה שלהם, אך המבטח בפועל הן חברות ביטוח פרטיות שבמסגרת מכרז "זוכות" לבטח את חברי קופות החולים. כשמבוטח צריך לתבוע את הזכויות המגיעות לו, הוא עושה זאת מול חברת הביטוח שעובדת עם קופת החולים ולא מול קופת החולים עצמה. ומכאן מתחיל הקושי האמיתי של המטופלים הסיעודיים, כיוון שהדרך לקבלת הקצבה מחברות הביטוח רצופה מכשולים אותם מציבות חברות הביטוח בעצמן!
מבחינת חברות הביטוח- כל האמצעים כשרים
חברות הביטוח לא ששות לשלם למבוטחים את הקצבה המגיעה להם. לצערם של מבוטחים רבים, הם מגלים זאת רק כאשר הם הופכים לסיעודיים ומנסים בתום לב להגיש תביעה לביטוח הסיעודי עליו שילמו כל השנים בתיווך קופת החולים שלהם.
חברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטחים בדרך לקבלת הקצבה כיוון שמתן הקצבה הוא צעד לא כלכלי מבחינתן. ככל שיותר מבוטחים יקבלו את הקצבה עליה שילמו, חברות הביטוח ירוויחו פחות. ולכן, הן מעמידות קשיים בירוקרטיים רבים אל מול המבוטחים ובני משפחתם. כל אחד יכול להיזכר במקרה אחד לפחות בו הוא נדרש להביא טופס אחד, ובכלל חברת הביטוח התכוונה לטופס אחר, ואז כמובן שחייבים לשלוח הכל בדואר רגיל או בפקס ובקיצור- טרטור המבוטחים עד כדי ייאוש.
נוסף על הטרטורים הבירוקרטיים, חברות הביטוח הסיעודי לא בוחלות באמצעים כאשר הן מנסות להוכיח שמבוטח מסוים לא זכאי לקצבה: הן שוכרות חוקרים פרטיים שיעקבו אחרי המבוטח ויוכיחו שהוא מסוגל להתנייד ולהתנהל באופן עצמאי. אם המבוטח נצפה ע"י החוקרים בזמן שהוא עושה פעולה מסוימת, נגיד בזמן שעובר מישיבה בכסא אחד לישיבה בכסא אחר, אשר נחשבת ב-"פרמטר הסיעודי" (פעולת המעברים), הם מדווחים על כך לחברות הביטוח ואלו יכולות להכריז כי המבוטח לא זכאי לקצבת סיעוד. בעוד שבפועל, המבוטח אולי יכול לעשות את אחת הפעולות לפיהן מגדירים מיהו אדם סיעודי, אבל אינם מסוגלים לבצע הרבה מאד פעולות אחרות שמגבילות את העצמאות שלהם. וכל זאת מבלי לציין את הקושי או הכאב שכרוך שבביצוע פעולות יומיומיות.
כמו כן, חברות הביטוח ידועות בכך שהן נטפלות לקטנות בכל מה שקשור לבחינת התיק הרפואי של המבוטח. בנוסף, הן גורמות לסחבת בטיפול בתיק המבוטח וכך יכולות לגרום לתסכול ולהרעה במצבו של המבוטח. למשל, כאשר מבוטח לא מקבל את הקצבה והטיפול להם הוא זקוק, הוא עשוי לעבור תאונה בביתו ולהיפגע פגיעה משמעותית שניתן היה למנוע באמצעות הקצבה.
האם יש לכם או להורים שלכם ביטוח מטעם קופת החולים? לבדיקת זכאות חינם להגשת תביעה סיעודית, ענו על השאלות הבאות
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)
איך אפשר בכל זאת לקבל את הקצבה המגיעה להורים?
רבים מהילדים להורים מבוגרים מנסים לתבוע את חברות הביטוח שמספקות את הביטוח הסיעודיים באופן עצמאי. הם פונים אל קופות החולים ומועברים דרך צינור לא נגמר של נציגים טלפוניים, מנהלים, מנהלים של מנהלים ועשרות כתובות מייל אליהן הם צריכים לשלוח את הפרטים שלא הצליחו להעביר בשיחה. בשלב זה מובן לכל שרוב המיילים הללו בכלל לא נקראים. ואין זאת אשמתם.
מערך השירותים של חברות הביטוח בנוי בצורה כזאת במכוון- הוא מתיש, מייאש, מורכב ולכל אורך התהליך לא ברור מי עושה מה.
לכן, כל מי ששוקל להגיש תביעה לחברת הביטוח הסיעודית של אחד מהוריו או של קרוב משפחה אחר שהפך סיעודי, חייב לקחת יחד איתו מישהו שמכיר את המערכת מבפנים. כפי שמומלץ להיכנס אל אולם בית המשפט ולעמוד מול שופט יחד עם עורך דין הבקיא בחוקים ובשפה המשפטית, כך מומלץ מאד להיכנס אל מערכת התביעות של הביטוחים הסיעודיים עם מישהו שמכיר את ההתנהלות של חברות הביטוח לעומק ומדבר את השפה "הביטוחית".
וזאת לא סתם קביעה, אלא עובדה המגובה בנתונים: אחוזי ההצלחה בקבלת קצבה של מבוטחים או בני משפחתם שהגישו את התביעה באופן עצמאי עמדו על פחות מחמישים אחוז, בעוד שאחוזי ההצלחה של מי שהגיש תביעה באמצעות מומחים טיפסו אל מעל ל- 80% אחוזים (!).
את הנתונים הללו סיפקה לנו חברת "מגן מומחים בע"מ" העוסקת באופן בלעדי במימוש זכויות סיעודיות. אחוזי ההצלחה של החברה גבוהים באופן חריג ביחס לחברות אחרות שעוסקות בתחום או בתחומים משיקים כיוון שהם מתמחים בצורה פרטנית בתחום הביטוחים הסיעודיים.
האנשים לצאת איתם למערכה מול חברות הביטוח
המומחים בתחום מימוש זכויות סיעודיות מדגישים זאת שוב ושוב לאורך כל הדרך: אסור להיכנס אל המערכה הזאת לבד!
המציאות הקשה של מבוטחי הביטוח הסיעודי מככבת בשנים האחרונות בחדשות. שוב ושוב עולים הסיפורים על משפחות ומבוטחים סיעודיים שכיתתו רגליהם והגיעו עד למשרדי חברות הביטוח, טורטרו מעמדה לעמדה, מטופס לטופס, נאלצו להביא עימם את ההורה הסיעודי שמתקשה בהתנהלות, וכל זה עוד לפני שהגישו את התביעה!
גם לאחר השלב המפרך של הגשת התביעה, עדיין ארוכה הדרך לקבלת הקצבה המיוחלת והנחוצה כל כך. חברות הביטוח אינן ממהרות לאשר את התביעות ומוצאות סיבות שונות ומשונות לדחיית התביעות, גם במקרים קשים ומובהקים בהם אין שום ספק לגבי מצבו הסיעודי הקשה של המבוטח.
זו הסיבה שהיום יותר מתמיד, מומלץ בחום לא לנסות להתמודד עם חברות הביטוח לבד. חברת "מגן מומחים בע"מ", אשר סייעו בידינו בכתיבת הכתבה הזו, מציעים כיום תהליך ליווי אישי למבוטחי הביטוחים הסיעודיים אשר משפר דרמטית את סיכויי ההצלחה בתביעות הביטוח.
מומחי חברת "מגן", המתמחה בצורה בלעדית בתחום הביטוחים הסיעודיים, בנו תהליך ייחודי המיועד להקל על החולים הסיעודים ובני משפחותיהם. מומחי החברה מגיעים ישירות לבית ההורה המבוגר, כמובן בתיאום מראש. הכוונה היא להטריח כמה שפחות את האנשים הסיעודיים ולא לבקש מהם להתנייד בקושי רב עד למשרדי החברה. חשוב לציין בנוסף כי כל תהליך ההתקשרות מתבצע בשקיפות מלאה אל מול בני המשפחה של האדם הסיעודי.
המומחים של חברת "מגן" מדגישים כי כאשר באים לבחור את החברה הפועלת בתחום מימוש הזכויות הסיעודיות, מומלץ לזכור כי ישנה אפשר לקבל שירות בתחום מבלי לשלם מראש. התשלום ידרש רק במקרים של הצלחה בתביעה. כלומר, המבוטח הסיעודי לא מתבקש לשלם עבור דמי פתיחת תיק וישלם עבור השירות רק אם תביעתו מתקבלת ע"י חברות הביטוח. לא זכית – לא שילמת. ככה פשוט.
אחד מיקירכם הפך לסיעודי ואתם צריכים עזרה?
אל תשכחו שאתם צריכים מומחים לצידכם!מומחי הזכויות של "מגן מומחים בע"מ" שחלקו ידע חשוב לכל אורך הכתבה עומדים לרשותכם, ובנו שאלון קצר עבור אנשים סיעודיים ובני משפחותיהם. השאלון מאפשר היתכנות להגשת תביעה סיעודית לפי קריטריונים ביטוחיים שונים.
האם יש לכם או להורים שלכם ביטוח מטעם קופת החולים? לבדיקת זכאות חינם להגשת תביעה סיעודית, ענו על השאלות הבאות
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)
