לאורך כל חיינו אנו משלמים מדי חודש את דמי הביטוח הלאומי, בתקווה ובציפייה שאלו ישרתו אותנו אם וכאשר ניקלע למצב שבו נזדקק לעזרה סיעודית. אמנם הזכויות מובטחות בחוק הסיעוד, אך התנאים ורמות הזכאות השונים מורכבים ומבלבלים וכלל לא פשוטים להבנה, כך שרבים מאיתנו למעשה מתקשים לממש את הזכויות ולקבל את מלוא התמיכה המגיעה לנו במסגרת החוק.
אף אחד מאיתנו לא רוצה להפוך לנטל על סביבתו לעת זקנה, במיוחד לא כאשר אנחנו זקוקים לעזרה מיוחדת, בין אם מדובר בתמיכה כספית, עזרה בבית או טיפול סיעודי מסביב לשעון. במהלך חיינו אנו משלמים מדי חודש את דמי הביטוח הלאומי, שמטרתם להבטיח תמיכה מהמדינה במידה ונקלענו למצב סיעודי ואנו זקוקים לעזרה. תמיכה אמנם מתחילה בקצבה כספית לא גבוהה, אך הופכת למשמעותית כאשר אנחנו מתחילים לקבל שעות טיפול ביתי במימון הביטוח הלאומי במסגרת הזכאות על פי חוק הסיעוד.
אנשים רבים חושבים שהדרך היחידה לקבל תמיכה במצב סיעודי היא דרך הביטוחים הפרטיים, אך בפועל הרבה לפני מגיעות לנו זכויות רבות מהביטוח הלאומי. הכיסוי של הביטוח הלאומי שנועד להקנות לנו בין השאר זכאות לגמלת סיעוד ולטיפול על ידי מטפלת ישראלית או זרה בביתנו, בהיקף שעות התואם את חומרת מצבנו וצרכינו הייחודיים.
אם גם אתם ניסיתם לאחרונה לבדוק מה מגיע לכם או להוריכם במסגרת חוק הסיעוד ונתקלתם במידע סותר, פרטים מבלבלים ובירוקרטיה מתישה, לצערנו אתם לא לבד ורבים סובלים מאותו הקושי בתהליך. מה שאמור לכאורה להיות פשוט, במיוחד עבור אוכלוסייה מבוגרת הנמצאת במצוקה וזקוקה לעזרה, הופך הלכה למעשה להיות מורכב וסבוך, עם המון סייגים, תנאים ותהליכים בירוקרטיים בדרך למימוש הזכויות,
מה שמוביל לכך שאנשים רבים הזקוקים לעזרה החיונית הזו מתקשים להבין מה מגיע להם וכיצד ניתן לקבל זאת בצורה מלאה.ענו על השאלות הבאות ובידקו עכשיו ללא עלות האם מגיעה לכם תמיכה כספית או מטפלת צמודה מטעם המדינה במסגרת חוק הסיעוד:
כיצד נוכל לדעת מה מגיע לנו?
בביטוח הלאומי מוגדרות 6 רמות זכאות שונות, שכל אחת מהן מקנה היקף אחר של זכויות, החל מקצבה כספית, דרך מטפלת מספר פעמים בשבוע ועד טיפול ביתי צמוד 24/7 של עובד זר.
מבחן הזכאות וסוג הזכאות נקבעים לפי שיטת דירוג הכוללת מרכיבים רבים, שכל אחד מהם מקנה ניקוד בדרך לקביעת סיווג המצב הסיעודי ורמת הזכאות לסיוע. בנוסף למבחן הסיעודי הבסיסי, הבוחן את 6 רמות התפקוד המקובלות: לאכול ולשתות, ללכת, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לשלוט על הסוגרים. בנוסף, נבחן גם המצב הקוגניטיבי של המטופל, למקרים המוגדרים כתשישות נפש, כגון אלצהיימר או דמנציה.
מעבר למבחן הסיעודי, יש עוד היבטים רבים המקנים או שוללים ניקוד בדרך להכרה במצבנו ולקבלת מלוא הזכויות. מצבים רפואיים שונים, מעטפת משפחתית ותנאי מגורים, מבחן הכנסה ותנאים נוספים יכולים להשפיע דרמטית על רמת הזכאות ואם אנחנו לא יודעים לענות על כל השאלות ולהוכיח את מצבנו בצורה מלאה, ייתכן ופשוט לא נקבל את מלא הזכויות המגיעות לנו.
"תנאי הזכאות בביטוח הלאומי הם סבוכים ומורכבים במיוחד" כך מסבירה לנו דלית מלובני, מנהלת מחוז גוש דן בחברת "לכל סיעוד ורווחה". "מעבר למבחן הסיעודי עצמו, יש לענות על עשרות סעיפים ותתי סעיפים שמגדירים את רמת הזכאות וגם להוכיח באמצעות מסמכים מתאימים כל אחד מהם, משימה לא פשוטה בכלל למי שגם ככה נמצא במצב רגיש וקשה שדורש התמודדות בפני עצמו" היא מוסיפה.
"המציאות היא שלאדם הממוצע כמעט בלתי אפשרי גם להבין בדיוק מה מגיע לו, וגם אז, למלא מסמכים ולאסוף אישורים מכל הגופים – הביטוח הלאומי עצמו, משרד הפנים, משרד הביטחון, מחלקות רווחה, קופות החולים, הבירוקרטיה מתישה ומייאשת וגם מייצרת המון מקום לטעויות שבסוף פוגעות במימוש מלוא הזכאות לסיוע" אומרת דלית.
האם באמת אפשר לקבל את כל מה שמגיע לנו במסגרת חוק הסיעוד?
מרים, קשישה בת 78, עברה לאחרונה אשפוז ממושך בעקבות נפילה בבית. במעמד השחרור מבית החולים התברר כי לא תוכל לחזור לביתה ללא עזרה יומיומית, גם בפעולות פשוטות כמו מקלחת או הכנת אוכל, אבל הדרך לקבל אותה לא הייתה פשוטה.
"אדם במצבה של מרים שמוצא את עצמו על סף שחרור מבית חולים וזקוק לעזרה מיידית עומד מול שוקת שבורה", מסבירה לנו דלית מ"לכל סיעוד ורווחה" :מצד אחד, הצורך הוא דחוף, מצד שני, התהליך הבירוקרטי הוא סבוך והדרך לקבלת התמיכה היא ארוכה ודורשת איסוף מסמכים וגיבוש תיק התביעה לביטוח הלאומי בצורה נכונה על מנת לקבל את הזכאות הגבוהה ביותר הרלוונטית למצב המטופל" היא מוסיפה.
בחברת "לכל" ליוו את מרים מרגע שהתבררה חומרת מצבה
בזכות הניסיון הרב של אנשי החברה, הצליחו תוך זמן קצר לאשר לה זכאות ל-17 שעות טיפול שבועיות של מטפלת צמודה "יחד עם העובדת הסוציאלית שליוותה אותה הצלחנו מהר מאוד למצוא למרים מטפלת מתאימה ולוודא שהיא מקבלת את כל העזרה והתמיכה שהיא זקוקה להם בבית" מסכמת דלית.
גם במקרה של משה, קשיש בן 77 שכבר היה מוכר על ידי שירותי הרווחה והביטוח הלאומי אבל לא הצליח במשך שנים לקבל הכרה מלאה במצבו הקשה. התברר כי בשל גילו המתקדם ומצבו הייחודי משה לא דיווח על חלק מבעיותיו הרפואיות לאורך השנים ובשל כך למעשה סבל מרמת זכאות נמוכה ממה שזכאי לה בפועל. בחברת "לכל סיעוד ורווחה" ליוו את משה בתהליך הדיווח על החמרה במצב הרפואי לביטוח הלאומי והעלאת הזכאות מדרגה 2 ל-4.
חשיבות ההחמרה והצלחת התהליך במקרה הזה הייתה משמעותית. בזכות העלייה ברמת הזכאות החלה המטפלת של משה להגיע על בסיס יומיומי במקום רק פעמיים בשבוע, מה שאיפשר לו לחיות ברמת חיים שלא הייתה מתאפשרת אחרת.
ומה קורה במצב של דחייה מהביטוח הלאומי?
"גם אם קיבלתם דחייה מהביטוח הלאומי זה לא סוף פסוק" מבקשת דלית מ"לכל סיעוד ורווחה" להבהיר. "ניתן לערער על ההחלטה ולהגיש מחדש את הבקשה להכרה במצב, אבל ברגע שאנחנו מגישים ערעור יש חשיבות כפולה ומכופלת לבנייה נכונה של התיק הרפואי והגשה מלאה ותקינה של המסמכים על מנת שלא להיתקל בקשיים נוספים".
כך למשל קרה לסמי, קשיש בן 80, חולה סכרת ומטופל אונקולוגי שהתאלמן לאחרונה, ועל אף כל זאת בקשתו להכרה בביטוח הלאומי נדחתה. בסיוע חברת "לכל סיעוד ורווחה" גובשו המסמכים הרלבנטיים וכן הוגש מכתב אישי מטעמו של סמי על קשייו התפקודיים ובדידותו מאז פטירתה של אשתו.
"לשמחתנו, לאחר שגובש התיק וגובשה הבקשה בצורה מלאה ותקינה קיבל סמי דרגת זכאות שאיפשרה לו לקבל מטפלת פעמיים בשבוע, משהו פשוט לכאורה שחולל שינוי דרמטי בחייו ובשל הקשיים הבירוקרטיים הוא פשוט לא הצליח לקבל באופן עצמאי" מסכמת דלית בסיפוק.
לאור הקשיים הרבים ומורכבות הליך ההכרה במצבים הרפואיים והסיעודיים השונים על פי חוק הסיעוד, בנתה חברת "לכל סיעוד ורווחה" תהליך ייחודי המאפשר לבדוק במהירות מהי רמת הזכאות וכן לקבל ליווי וסיוע בגיבוש הבקשה להכרה בביטוח הלאומי.
"השירות שלנו ניתן ללא כל עלות מצד המטופל, בין אם הוא זכאי לקצבה בלבד וגם אם יש צורך באיתור והתאמת מטפלת צמודה 24/7 ואפילו עובד זר, המטופל ומשפחתו אינם נדרשים לשלם דבר על השירות או על תהליך בדיקת הזכאות!" מדגישה דלית מ"לכל".
בנוסף מבקשת דלית להדגיש – גם אם נדחתם על ידי הביטוח הלאומי, או אם קיבלתם דרגת זכאות נמוכה שאינה משקפת כהלכה את צרכיכם ומצבכם הרפואי, ניתן לערער על ההחלטה ולהגיש מחדש את הבקשה ולקבל הכרה מלאה ומקיפה לכל הצרכים שלכם. חשוב מאוד לא לוותר ולעמוד על מיצוי הזכויות המגיעות לנו כחוק, לשמן שילמנו כל חיינו את דמי הביטוח הלאומי.