היום כולם יודעים: חברות הביטוח הסיעודי עושות כל שביכולתן כדי להימנע מלשלם את הקצבאות שהבטיחו, ולא פעם אף בניגוד להנחיות הפיקוח. למרות זאת, ישראלים רבים יותר מאי פעם זוכים לקבל את המגיע להם. חברה אחת מסבירה את הסוד להצלחה.
את האכזריות של חברות הביטוח הסיעודי אפשר לתמצת בסיפורו של י.א., ניצול שואה בן 90 ממרכז הארץ. שום דבר לא הכין אותו ואת משפחתו ליחס שיקבלו מחברת הראל. החברה דחתה את בקשתו לקבלת קצבת הסיעוד שהובטחה לו, בטענה שהוא אינו עומד בקריטריונים של הפוליסה. זו הייתה טענת שווא חסרת כל הצדקה, שכן י.א. סובל מפרקינסון וממכלול בעיות רפואיות וזקוק להשגחה סיעודית. לסיפור המזעזע הזה יש סוף טוב, אולם לפני שנגיע אליו צריך להבין למה הוא קרה.
מבוטחים סיעודיים? אל תהיו בטוחים בזה
בגלל עלויות הסיעוד העצומות ולנוכח העזרה הדלה שמקבלים מהביטוח הלאומי, המוני ישראלים רכשו ביטוח סיעודי באופן פרטי ודרך קופות החולים. הוא מבטיח לנו קצבה חודשית שנעה מכ-2,000 ש"ח ועד 20,000 ש"ח אם חס וחלילה ניכנס למצב סיעודי. הקצבה הזו מוגבלת לרוב לתקופה של שלוש או חמש שנים, ויש פוליסות שמבטיחות קצבה כל עוד נמשך המצב הסיעודי.
אבל העלייה בתוחלת החיים וההתקדמות ברפואה גרמו לכך שמספרי הזכאים לקצבת הסיעוד גדולים מאי פעם. כל תשלום בא על חשבון הרווח של חברות הביטוח, ולכן הן עושות ככל יכולתן כדי לא לשלם. עצוב לומר זאת, אולם חברות הביטוח דוחות ללא הצדקה אינספור תביעות לתשלום קצבה סיעודית. באופן אירוני, מי ששילם עבור שקט נפשי מגלה שעליו להיאבק כדי לזכות בו.
בדומה, רק מעטים מהישראלים שהצטרפו לביטוח הסיעודי של קופות החולים ידעו שהן משווקות פוליסות של חברות הביטוח. ברגע האמת, גם המבוטחים הסיעודיים שלהן יעמדו מול אותה אכזריות, של חברה דורסנית המתישה את החולה הסיעודי ובני משפחתו ומתעכבת בכוונה עד ימיו האחרונים.
לבדיקת היתכנות להגשת תביעה סיעודית בחרו באיזה שלב אתם
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)
אבל מי, בעצם, מוכר כסיעודי?
ישנה קשת רחבה של מצבים סיעודיים, אולם מקובל להגדיר כחולה סיעודי את מי שנזקק לעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום הבסיסיות בגלל קושי פיזי או קוגנטיבי. במרבית המקרים, חברות הביטוח מגדירות כך את מי שלא מסוגל לבצע לבדו שלוש או יותר משש הפעולות היומיומיות הבסיסיות:
להתלבש, להתרחץ, לאכול, ללכת, לעבור משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה, או לשלוט בסוגרים
חברות הביטוח מגדירות כסיעודי גם את מי שלא זקוק לעזרה פיזית אלא להשגחה צמודה בגלל פגיעה קוגניטיבית של מחלות כמו אלצהיימר ודמנציה. המצב הזה, הנקרא תשישות נפש, מאובחן בידי רופא פסיכוגריאטר או נוירולוג מומחה.
זוכרים את הסיפור של י.א? הוא זכה לבסוף בקצבת הסיעוד שהבטיחה לו חברת הראל, אולם כדי להצליח בכך הוא פנה לחברה המתמחה בתחום כדי לקבל עזרה בבניית הערעור. "לצערי, מקרים כאלה חוזרים שוב ושוב", מספרת לנו מיכל אש, מנהלת מקצועית בחברת "מגן מומחים בע"מ", שסייעה ל-י.א בערעור.. "בשנות הפעילות שלנו פגשנו אינספור חולים סיעודיים רבים שבקשותיהם נדחו על אף שהיו מוצדקות רפואית מעל כל ספק."
מיכל, למה כל כך הרבה תביעות למימוש הפוליסה נדחות על הסף?
"צריך לזכור שעבור מרבית המבוטחים ומשפחותיהם, זה המפגש הראשון עם הקשיים שמערימות חברות הביטוח. רק בעקבות האכזבה והתהדמה הם מגלים שכבר לא מספיק להגיש בקשה כדי לקבל את מה שמגיע להם. כדי למקסם את הסיכויים לזכות בתביעה צריך מרץ, ניסיון והבנה בתחום, ואת כל אלה פשוט אין לרוב האנשים."
לבדיקת היתכנות להגשת תביעה סיעודית בחרו באיזה שלב אתם
אז איך סייעתם ל-י.א.?
"כל תביעה חייבת להיות מתועדת ומסודרת ללא רבב, במטרה להציג את המצב הרפואי של המבוטח בצורה שאי אפשר יהיה לערער עליו. זה מה שעשינו עם י.א ומשפחתו. בנינו איתם תיק תביעה חדש, שביסס את המצב הרפואי שלו בצורה הברורה ביותר. כך י.א. זכה בקצבת סיעוד של 3,500 ש"ח בחודש לתקופה מירבית של 60 חודשים. ובגלל שהמצב שלו הצדיק קצבה זמן רב לפני הערעור, לחברת הביטוח לא הייתה ברירה אלא לתת לו את הקצבה באופן רטרואקטיבי. לשמחתי, במקרה שלו חברת הביטוח הסתפקה בדחייה חסרת הצדקה ולא השתמשה באחת השיטות היותר נלוזות שלה."
שיטות נלוזות? למה את מתכוונת?
"רק כדוגמה אחת, חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים כדי להשיג תיעוד שבו חולים סיעודיים נראים מתפקדים, גם כשהן מודעות למצבם הסיעודי! זה בדיוק מה שקרה לאחת לקוחותינו, קשישה בת 83, שהגישה תביעה באופן עצמאי ונדחתה בגלל תיעוד שכזה. תבין, החברה שלחה את החוקרים גם אחרי שבדיקת הרופא, שהיא עצמה שלחה למבוטחת, ביססה את המצב הסיעודי שלה. הקשישה פנתה אלינו, וסייענו לה לבנות את התיק הרפואי מחדש, הדרכנו אותה וליווינו אותה לערעור. בעזרנו היא זכתה בקצבה של 4,500 ש"ח בחודש. כואב לנו שישראלים כה רבים נזקקים לסיוע שלנו כדי להשיג את הקצבה שמגיעה להם, את הקצבה שעבורה הם שילמו כסף רב במשך שנים.
מדובר לצערי בניצול ציני של מבוטחים מבוגרים על פי רוב בידי חברות הביטוח. חוסר ההבנה והידע של המבוטחים, בשילוב מצבם הרפואי הקשה שלא מאפשר להם להילחם אל מול המבטחות, משרת את האינטרסים הכלכליים של חברות הביטוח."
אל תוותרו על הכספים שמגיעים לבן משפחתכם
משפחות רבות מוצאות את עצמן מתמודדות לבדן מול האכזריות של חברות הביטוח הפרטיות. במקרים רבים מדי, המשפחות מתייאשות אחרי הגשת תביעה אחת או שתיים. אבל הדחייה היא לא השורה התחתונה, ואפשר לבנות מחדש את התביעה כדי לקבל את מלוא הזכויות של הפוליסה.
אם בן משפחתכם נמצא במצב סיעודי, יכול להיות שגם אתם יכולים לקבל עזרה בהגשת תביעה לחברת הביטוח.
"מגן מומחים" יצרה שאלון בן חמש שאלות פשוטות שיאפשר לכם לבדוק האם קיימת היתכנות שקרוב משפחתכם זכאי לקבלת גמלת סיעוד. השאלון הוא השלב הראשון בבחינת האפשרות למיצוי הזכויות שמגיעות למבוטחים סיעודיים. אל תתייאשו ואל תרימו ידיים – אפשר לנצח את חברות הביטוח!
לבדיקת היתכנות להגשת תביעה סיעודית בחרו באיזה שלב אתם
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)
