חברת הביטוח דחתה את התביעה שלך? זה לא סוף פסוק! יש דרך לקבל את המגיע לכם מהביטוח הרפואי בלי להתפשר ובמינימום כאב ראש

35,206
שיתוף ב facebook
שיתוף ב email
שיתוף ב whatsapp

למעלה מ-30% מתביעות הביטוח נדחות על הסף ומותירות מבוטחים ללא הכסף הדרוש להם ועם כאבים, נכויות ומחלות שאין להם את האמצעים לטפל בהם. ע"י ניהול הליך נכון ומקצועי ניתן להגדיל את הסיכוי ולקבל מחברות הביטוח את הפיצוי המקסימלי

למעלה מ-40% מתושבי ישראל מחזיקים בביטוח בריאות פרטי שנועד להעניק ביטחון ויציבות כלכלית ולהשלים חלק מהשירותים שאינם ניתנים במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים. עם זאת, ברגע שהמבוטחים או משפחות המבוטחים מנסים לדרוש את מה שמגיע להם מחברות הביטוח, למשל במקרים של מחלה, תאונה, אובדן כושר עבודה או פטירה, הם נתקלים בחומה בירוקרטית שמטרתה להתיש ולעייף אותם. 

מבוטחים רבים לא מצליחים לקבל כלל את הכסף המגיע להם, או במקרים בהם המבוטחים הצליחו להוכיח את זכאותם לסכום וחברות הביטוח נאלצו לשלם- הן עושות הכל כדי להפחית את גובה הסכום כמה שניתן. הם נותרים עם הכאבים, עם תופעות הלוואי, עם חוסר היכולת להתפרנס ולחיות בכבוד, ולפעמים אפילו בלי היכולת הכלכלית לטפל במצבם הרפואי. במקרים רבים חברת הביטוח שאמורה לעזור להם בעת משבר, מפנה את הגב. כך הם יכולים לחוות החמרה במצב, ואף להגיע למצב של נכות או חלילה של פטירה, למשל במקרה בו מבוטח לא קיבל מחברת הביטוח מימון לטיפול תרופתי יקר. 

אז מדוע כל כך קשה לקבל את הכסף המגיע לנו מחברות הביטוח?

הסיבה המרכזית היא שחברות הביטוח יעדיפו כאופציה ראשונה לא לשלם למבוטחים כיוון שהדבר לא משתלם עבורן. לכן, הן מערימות קשיים ודורשות מהמבוטחים לטפל בפרוצדורות שונות ומשונות, כך שיהיה למבוטחים קשה לבצע פנייה לחברות הביטוח. בנוסף, למבוטחים יהיה קשה במיוחד להוכיח את זכאותם לפיצוי מחברת הביטוח וזאת על ידי שימוש בהגדרות מעורפלות וחריגים דרקוניים בפוליסות הביטוח. כמו כן, מבוטחים רבים מנסים להפעיל את הביטוח הרפואי לבדם ומגלים לצערם כי ללא הידע המתאים הם נידונים לעשות טעויות קריטיות בדרך, טעויות שעולות להם בזמן ובכסף ומביאות לדחיית התביעה.

אבל איך בכל זאת אפשר לשנות את המצב לקבל את המגיע לנו מחברות הביטוח?

ישבנו לשיחה עם עו"ד נדב ליטמן, מנהל מחלקת הביטוח במשרדו של עורך דין דוד פייל, המתמחה מזה למעלה מ-20 שנה בתביעות מול חברות הביטוח. בעזרתו ניסינו להבין מהם הצעדים שעל המבוטחים לנקוט ואילו דברים חשוב להבין לפני שמתחילים את התהליך כולו.

מה בעצם הדבר הראשון שהייתם מייעצים למי שחלילה חלה במחלה, עבר תאונה, נקלע למצב של אובדן כושר עבודה או נאלץ להפעיל את ביטוח החיים של קרוב שנפטר, וזקוק לכסף מביטוח הבריאות שלו?

"קודם כל, לא לנסות ולעשות את זה לבד. ראינו את זה קורה עם לקוחות רבים שלנו שניסו לתבוע את הביטוח שלהם בכוחות עצמם ונכשלו או שטורטרו באופן מערכתי. חשוב לזכור שפעמים רבות חברות הביטוח נוהגות בשיטת "מצליח" – דוחות את המבוטח בתקווה שהוא לא יגיש תביעה או 'מושכות' את הטיפול בתביעה עד כמה שניתן במטרה לנהל כנגד המבוטח מלחמת התשה. 

לכן, על מנת להצליח בתביעה מול חברת הביטוח גדולה נדרש צוות של עורכי דין העוסקים בתחום, בעלי ניסיון משפטי ורפואי אשר יילחמו עבור המבוטחים בכל מחיר.

"אני יכול לתת דוגמה על לקוחה שלנו שהייתה מבוטחת באחת מחברות הביטוח הגדולות וחלתה בסרטן. למרות ששילמה כל חייה לחברת הביטוח, ולמרות שחלתה בסרטן, שמכל בחינה ובעיקר מבחינה ביטוחית, נחשבת למחלה קשה, חברת הביטוח שלה דחתה אותה. אף על פי שהיא אינה יכולה לעבוד וזקוקה לכסף עבור הטיפולים הקשים והיקרים שנאלצה לעבור.

המבוטחת הגיעה אלינו, ובנינו עבורה תיק רפואי מקיף. לאחר מלחמה ממושכת הצלחנו להשיג למבוטחת את הפיצוי המקסימלי מחברת הביטוח שלה, כולל הוצאות המשפט שהיו על חשבון החברה."

לכן, מסביר עו"ד ליטמן "רק עורך דין שעוסק בתחום יודע להתמודד עם הפניה לחברות הביטוח בצורה מדויקת, כיוון שהוא בקיא בכל הפרטים הנחוצים להצלחת הפניה או התביעה. הוא מכיר את כל הטריקים של חברות הביטוח והוא מדבר את 'השפה' הביטוחית. למשל, במקרה של פוליסה המכסה תאונות, הוא יודע בדיוק כיצד לתאר את התאונה בפני חברת הביטוח כדי שתהיה תואמת את הוראות הפוליסה של המבוטח, או כיצד לבצע את המחקר הרפואי המעמיק כדי לבדוק האם קיים קשר סיבתי בין סיבת המוות של מבוטח ובין מצבו הבריאותי בזמן ההצטרפות לביטוח, מצב בריאותי שחברת הביטוח טוענת שהסתיר ממנה. חברת הביטוח 'תנפנף' במצב הבריאותי הזה כאשר תדחה את המבוטח בטענה שהסתיר מידע רפואי."

כמו כן, ליטמן מפרט כי בניגוד למבוטח עצמו, עורך דין מומחה מסתכל על התמונה הכוללת. "כך עורך דין מומחה יוכל לדעת האם למבוטח יש ביטוחים נוספים, האם אולי מדובר בכלל ברשלנות רפואית ויש עילה להפעלה נוספת של הביטוח, האם המבוטח יכול להיות זכאי לאחוזי נכות ומהי הדרך הנכונה להוכיח את זכאותו להם, האם ישנה זכאות להחזר מס, פיצויים מהמעסיק, פנסיה ועוד. "

בין שאר הדברים שהזכרת בנוגע לתמונה הכוללת דיברת על פנסיה. איך פנסיה קשורה למקרים של אובדן כושר עבודה או מחלה?

עו"ד ליטמן מפרט כי החל משנת 2008 חל חוק פנסיה חובה על כל מעסיק במדינת ישראל.

"מה שזה אומר בפועל הוא שכל עובד במדינת ישראל אמור להיות מבוטח כברירת מחדל בביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה. במקרים מסוימים, ניתן להפעיל את קרן הפנסיה כדי שהיא תשלם בדיוק כמו פוליסת הביטוח. אנשים חושבים שקרן פנסיה היא רק עבור הפנסיה ולא כך הדבר. אפשר בהחלט להשתמש בה ולהפעיל אותה כדי לקבל קצבת ביטוח לכל דבר, למשל במקרים של איבוד כושר העבודה או פטירה. 

כל אדם שחבר בקרן פנסיה וחלה במחלה קשה ואינו יכול לעבוד, זכאי לתשלום מקרן הפנסיה עד לגיל היציאה לפנסיה. 

הפעלה של קרן הפנסיה צריכה להתבצע בצורה המיטבית באמצעות עורך דין שעוסק בתחום וזאת לאור התנאים היחסית נוקשים של קרנות הפנסיה."

נדחית על ידי חברת הביטוח?

ייתכן ומגיע לך פיצוי משמעותי!




    הקטנת משך זמן התהליך כולו יחד עם מיקסום הזכויות

    דבר חשוב נוסף אותו מזכיר ליטמן הוא משך הזמן של כל התהליך.

    "הגשת בקשות לחברות הביטוח או תביעות מולן הן גם ככה עניין לא קצר. מבוטחים רבים מגלים שרק כדי לבנות לעצמם תיק לבד הם צריכים לפנות להמון גורמים רפואיים כדי להשיג את הטפסים והבדיקות המתאימות ולמלא ניירת רבה שלרב גם אינה ברורה ומובנת. יש מבוטחים שעזרנו להם לעשות את זה בשבועות או חודשים ספורים, בעוד שיש מבוטחים שניסו לעשות את זה לבד לפני שפנו אלינו ורק החלק של השגת הטפסים המתאימים לצורך הגשת התביעה לקח להם מספר חודשים. זה מטורף, על אחת כמה וכמה אם מדובר במחלה סופנית או בתאונה שמונעת מאנשים לעבוד. זה בזבוז אדיר של זמן."

    ומה קורה לאחר השגת הטפסים והאישורים המתאימים?

    "אז מתחיל תהליך הפניה לחברת הביטוח עצמה. ישנו סיכוי גבוה שמי שמנסה לעשות זאת לבד ומעולם לא היה במצב הזה, יתקשה מאד למצוא את הידיים והרגליים. יכול גם להיווצר מצב שבו התהליך נמשך יותר ממה שהיה אמור להיות רק משום שהמבוטחים לא מכירים את המערכת. הם לא יודעים איך פונים לחברת ביטוח, מה כדאי להגיד ומה לא כדאי להגיד כדי לא להרוס את הסיכויים שלהם לקבלת הכסף. הם לא רואה את התמונה כולה. "

    ובמה התהליך שונה כאשר נעזרים בעורך דין מומחה בתחום הביטוח?

    "במשרד שלנו אנחנו קודם כל 'מתחקרים' את המבוטח שמגיע אלינו. אנחנו תמיד מעדיפים לקבל מבוטחים שעוד לא פנו לחברת הביטוח או הגישו תביעה כיוון שככה עדיין לא נרשם כלום בתיק ואפשר לבנות את התיק מאפס וכמו שצריך. אבל כמובן שאנחנו עוזרים ומצליחים גם עם אנשים שכבר פנו וכבר הגישו תביעה לחברות הביטוח ונדחו.

    התחקור יכול להיעשות דרך הטלפון או בדרך התקשרות אחרת. בתחקור אנחנו שואלים את המבוטח על סיבת הפניה לביטוח הרפואי, אנחנו מבררים אילו פוליסות יש לו ופרטים נוספים שיעזרו לנו לבנות עבורו תיק מנצח. כל זה נעשה ללא התחייבות מצד המבוטח ורק אם אנחנו רואים שיש לאותו מבוטח מספיק הוכחות טובות למצב שיכול לזכות אותו בתגמולי ביטוח, אנחנו ממשיכים הלאה עם הלקוח.

    לאחר מכן אנחנו מזמנים את הלקוח לפגישה אישית אצלנו ומסבירים לו על התהליך כולו ובאופן ספציפי על המקרה שלו ומה הסיכויים שלו לקבל את מה שהוא צריך מהביטוח הרפואי. אם כל הצדדים מסכימים, חותמים על מסמך שאפשר להתקדם.

    אחר כך מתקדמים לתביעה תוך כדי ששומרים על קשר רציף, פתוח וגלוי מול הלקוח. אגב, לא תמיד אנחנו ממליצים להגיע בכלל לרמה של תביעה בבית משפט. לפעמים אנחנו בודקים ומגלים שסיכויי ההצלחה בבית משפט מאד נמוכים, אך זאת לא לפני שבדקנו אפשרויות תביעה אחרות לצורך קבלת פיצוי, כגון ביטוח לאומי או פוליסות אחרות שברשות הלקוח. "

    הדבר הכי חשוב הוא לעשות את זה עם מישהו שסומכים עליו

    בסופו של דבר, עו"ד ליטמן ועורכי הדין המומחים ממשרדו ממליצים להיכנס אל כל התהליך עם מישהו שיש לכם ביטחון ביכולות ובהבנה המקצועית שלו בתחום.

    "הרבה מהלקוחות שלנו מגיעים אלינו אחרי שקיבלו המלצה מסוכני הביטוח שלהם, מחברים או משפחה שנעזרו בנו בהפעלת ביטוח הבריאות שלהם. אחרי 20 שנה בתחום אנחנו יודעים שיש לנו מספיק ידע וניסיון לעשות זום אאוט, לראות את כל התהליך מלמעלה ולראות איזו אפשרות תהיה הטובה ביותר עבור הלקוח שלנו. אנחנו מבינים גם את התהליך המשפטי אבל גם את התהליך הרפואי ומצליחים לעשות אינטגרציה לכל המידע הזה כדי להביא לתוצאה הטובה ביותר. אנחנו בודקים כל מקרה לגופו ונמצאים בקשר ישיר מול הלקוח ושואלים אותו מה התוצאה שהוא רוצה להשיג ומה נוכל להשיג עבורו ביחס לנתונים של התיק.

    רק מי שמתמחה בתחום יוכל להשיג את כספי הביטוח הרפואי בצורה מהירה יותר, מכיון שתיק התביעה נבנה מההתחלה, בצורה מקצועית ומקיפה. התהליך כולו מהיר יותר, והלקוח אפילו מצליח לחסוך כסף וזמן מכל הסיפור.

    אנחנו מאמינים שבזכות הקשר הטוב מול הלקוחות, העדכונים התכופים והיושרה המקצועית שלנו, אנחנו מצליחים להוציא כמה שיותר לקוחות מרוצים עם הסכומים שלהם הם זקוקים כדי להמשיך ולהתקיים בכבוד."

    ליטמן מציין ומדגיש שוב את הדבר החשוב ביותר עבור כל מי ששוקל להתחיל בתהליך: "חשוב לזכור! דחיה של חברת ביטוח היא לעולם לא סוף פסוק. תמיד אפשר לנסות שוב ולהיעזר במומחים הטובים ביותר בתחום שיוכלו להשיג את התוצאות הטובות ביותר עבורכם."

    נדחית על ידי חברת הביטוח?

    ייתכן ומגיע לך פיצוי משמעותי!




      אתר המערבולת מביא את התוכן הטוב והאיכותי ביותר בכל תחומי החיים. מעת לעת אנו מארחים כתבים אורחים ומאפשרים להם להפנות את תשומת ליבם של הגולשים להצעות של צד שלישי, כולל הפנייה בעזרת קישורים.

      גילוי נאות

      כמה קטנועים אתה מחזיק בעסק?

      מרחק נסיעה חודשי ממוצע:

      קטנוע בליץ

      קטנוע בנזין

      סה”כ לחודש

      על פי הנתונים שהכנסת העסק שלך יכול לחסוך ₪ בשנה בזכות הקטנוע החשמלי

      לפרטים נוספים ותיאום נסיעת מבחן השאר פרטים עוד היום:

      פנייתך התקבלה!