למעלה מ-35% מתביעות הביטוח הנוגעות לאובדן כושר עבודה נדחות על הסף ומותירות מבוטחים ללא הכנסה קבועה ועם כאבים, נכויות ומחלות שאין להם את האמצעים לטפל בהם. על ידי ניהול הליך נכון ומקצועי ניתן להגדיל את הסיכוי ולקבל מחברות הביטוח את הפיצוי המקסימלי
זה יכול לכל אחד ואחת מאיתנו- פתאום, ביום בהיר אחד אנחנו יכולים לעבור תאונה או להתבשר על מחלה שיכולות למנוע מאיתנו להמשיך לעבוד. כך אנחנו יכולים להגיע למצב בעייתי שבו מצד אחד יש לנו הוצאות כספיות משמעותיות שנועדו לטיפול במצבנו הבריאותי, ומצד שני אין לנו הכנסה קבועה.
במצב כזה הדרך לצבירת חובות והתמוטטות כלכלית היא מהירה מאוד.
ביטוח אובדן כושר עבודה נועד כדי למנוע את ההגעה למצב זה בדיוק, ועם הוכחת אי היכולת להמשיך ולעבוד, המבוטחים בביטוח כזה יקבלו קצבה שנועדה להחליף את ההכנסה הקבועה שלהם ממקום העבודה.
ועם זאת, ברגע שהמבוטחים מנסים לדרוש את מה שמגיע להם מחברות הביטוח, ובמיוחד במקרים של אובדן כושר עבודה, הם נתקלים בחומה בירוקרטית שמטרתה להתיש ולעייף אותם.
מבוטחים רבים לא מצליחים לקבל כלל את הכסף המגיע להם, או במקרים בהם המבוטחים הצליחו להוכיח את זכאותם לסכום וחברות הביטוח נאלצו לשלם- הן עושות הכל כדי להפחית את גובה הסכום כמה שניתן. המבוטחים נותרים ללא היכולת להתפרנס ולחיות בכבוד, ובלי היכולת הכלכלית לטפל במצבם הרפואי. במקרים רבים חברת הביטוח שאמורה לעזור להם בעת משבר, מפנה את הגב. במצב כזה, ללא ההחזר המתאים מהביטוח ובלי האפשרות הכספית לשלם על ניתוחים וטיפולי שיקום יקרים, הם יכולים לחוות החמרה במצב, ואף להגיע למצב של נכות או חלילה של פטירה.
אז מדוע כל כך קשה לקבל את הכסף המגיע לנו מחברות הביטוח?
הסיבה המרכזית היא שחברות הביטוח תמיד יעדיפו לא לשלם למבוטחים כיוון שהדבר לא משתלם עבורן. לכן, הן מערימות קשיים על המבוטחים וגורמות לכך שיהיה למבוטחים קשה להוכיח את הנזק שנגרם להם. בנוסף, מבוטחים רבים מנסים להפעיל את ביטוח אובדן כושר עבודה לבדם ומגלים, לצערם, כי ללא הידע המתאים הם נידונים לעשות טעויות קריטיות בדרך. הטעויות האלו עולות להם בזמן, בכסף ובסבלנות, ומביאות לרוב לדחיית התביעה.
אבל איך בכל זאת אפשר לשנות את המצב לקבל את המגיע לנו מחברות הביטוח?
ישבנו לשיחה עם עו"ד נדב ליטמן, מנהל מחלקת הביטוח במשרדו של עורך דין דוד פייל, העוסק מזה למעלה מ-20 שנה בתביעות מול חברות הביטוח בתחום אובדן כושר עבודה. בעזרתו ניסינו להבין מהם הצעדים שעל המבוטחים לנקוט ואילו דברים חשוב להבין לפני שמתחילים את התהליך כולו.
מה בעצם הדבר הראשון שהייתם מייעצים למי שחלילה נקלע למצב של אובדן כושר עבודה וזקוק לכסף מביטוח הבריאות שלו?
"קודם כל, לא לנסות ולעשות את זה לבד. ראינו את זה קורה עם לקוחות רבים שלנו שניסו לתבוע את הביטוח שלהם בכוחות עצמם ונכשלו או שטורטרו באופן מערכתי. חשוב לזכור שפעמים רבות חברות הביטוח נוהגות בשיטת "מצליח" – דוחות את המבוטחים בתקווה שהם בכלל לא יגיעו למצב שבו הם מגישים תביעה.
לצערנו, לא אכפת לחברות האלו אם המבוטחים יושבים בבית ולא יכולים להתפרנס, ואיזו השפעה יש למצבם הכלכלי על בריאותם הפיזית והנפשית.
לכן, על מנת להצליח בתביעה מול חברות הביטוח נדרש צוות אנשים בעלי ניסיון משפטי ורפואי אשר ילחמו עבור המבוטחים בכל מחיר.
אני יכול לתת דוגמה על לקוחה שלנו שהייתה מבוטחת באחת מחברות הביטוח הגדולות, חלתה בסרטן אלים ולא הצליחה להמשיך ולעבוד. הטיפולים הקשים מנעו ממנה לנכוח במקום העבודה, וכמובן החלישו אותה כך שהיה לה קשה להתחייב על תאריך חזרה למשרה שלה. למרות ששילמה כל חייה לחברת הביטוח, ולמרות שהיו לה הוכחות שהמחלה מונעת ממנה להמשיך ולהתפרנס, חברת הביטוח שלה דחתה אותה. כל זאת בזמן שהיא חסרת הכנסה וזקוקה לכסף עבור הטיפולים המתישים והיקרים שנאלצה לעבור.
המבוטחת הגיעה אלינו, ובנינו עבורה תיק רפואי מקיף והוכחנו שהמחלה גרמה לה לאובדן כושר עבודה. לאחר מלחמה לא פשוטה הצלחנו להשיג למבוטחת את הפיצוי המקסימלי מחברת הביטוח שלה, כולל הוצאות המשפט שהיו על חשבון החברה."
לכן, מסביר עו"ד ליטמן "רק עורך דין שבקיא בתחום יידע להתמודד עם הפניה לחברות הביטוח בצורה מדויקת, כיוון שהוא מכיר את כל החוקים הנחוצים להצלחת הפניה או התביעה. הוא מכיר את כל הטריקים של חברות הביטוח והוא מדבר את 'השפה' הביטוחית. במקרים של אובדן כושר עבודה הוא יודע בדיוק כיצד לתאר את המצב בפני חברת הביטוח כדי שתהיה תואמת את הפוליסה של המבוטח, או בדיוק כיצד לבצע את המחקר הרפואי המעמיק כדי לבדוק ולהוכיח האם יש קשר סיבתי בין סיבת אובדן כושר העבודה ובין מצבו הבריאותי של המבוטח."
כמו כן, ליטמן מפרט כי בניגוד למבוטח עצמו, עורך דין המתמצה בתחום מסתכל על התמונה הכוללת. "עורך דין מנוסה יוכל לדעת האם למבוטח יש ביטוחים נוספים, או אולי יש עילה להפעלה נוספת של הביטוח, האם המבוטח יכול להיות זכאי לאחוזי נכות ומהי הדרך הנכונה להוכיח את זכאותו להם, האם ישנה זכאות להחזר מס, פיצויים מהמעסיק, פנסיה ועוד. "
בין שאר הדברים שהזכרת בנוגע לתמונה הכוללת של אובדן כושר עבודה, דיברת על פנסיה. איך פנסיה קשורה למקרים כאלו?
עו"ד ליטמן מפרט כי החל משנת 2008 חל חוק פנסיה חובה על כל מעסיק במדינת ישראל. "חברות בקרן פנסיה או בביטוח מנהלים מקנה בדרך כלל כיסוי ביטוחי כלשהו במקרים של אובדן כושר עבודה (ביטוח זה נקרא לפעמים 'ביטוח נכות' או 'פנסיית נכות').
מה שזה אומר בפועל הוא שבמקרים מסוימים ניתן להפעיל את קרן הפנסיה כדי שהיא תשולם דרך הביטוח. אנשים חושבים שקרן פנסיה היא רק עבור הפנסיה ולא כך הדבר. אפשר בהחלט להשתמש בה ולהפעיל אותה כקצבת ביטוח לכל דבר.
כל אדם שחבר בקרן פנסיה ואינו יכול לעבוד בשל אובדן כושר עבודה, זכאי לתשלום מקרן הפנסיה למשך כל ימי חייו.
חשוב להכיר את זה כיוון שבמקרים בהם אנחנו רואים שלמבוטח/ת אין תביעה 'חזקה' מספיק מול חברת הביטוח, אנחנו ממליצים להפעיל את קרן הפנסיה. גם הפעלה של קרן הפנסיה נעשית בצורה המיטבית באמצעות עורך דין המצוי בתחום, ותוך התחשבות בשכר הממוצע של המבוטחים. כך גם מבוטחים ללא אפשרות או עילה טובה מספיק לתבוע את את חברות הביטוח יוכלו לקבל קצבה חודשית ללא מיסים. כך כולם מקבלים פתרון."
הגעתם למצב של אובדן כושר עבודה ולא יודעים איך לקבל את מה שמגיע לכם? השאירו פרטים ונחזור אליכם עם כל המידע:
הקטנת משך זמן התהליך כולו יחד עם מיקסום הזכויות
דבר חשוב נוסף אותו מזכיר עו"ד ליטמן הוא הזמן שלוקח כל התהליך.
"הגשת בקשות לחברות הביטוח או תביעות מולן הן גם ככה עניין לא קצר. מבוטחים רבים מגלים שרק כדי לבנות לעצמם תיק לבד הם צריכים לפנות להמון גורמים רפואיים כדי להשיג את הטפסים והבדיקות המתאימות ולמלא ניירת רבה שגם בכלל לא ברורה ומובנת להם. יש מבוטחים שעזרנו להם לעשות את זה בחודשים ספורים, בעוד שיש מבוטחים שניסו לעשות את זה לבד לפני שפנו אלינו ורק השגת הטפסים המתאימים לצורך הגשת התביעה לקחה להם למעלה מחצי שנה. זה מטורף, על אחת כמה וכמה אם מדובר במצב שמונע מאנשים לעבוד והם יכולים להגיע למצבים כלכליים לא פשוטים. זה בזבוז אדיר של זמן."
ומה קורה לאחר השגת הטפסים והאישורים המתאימים?
"אז מתחיל תהליך הפניה לחברת הביטוח עצמה. מי שמנסה לעשות זאת לבד ומעולם לא היה במצב הזה יתקשה מאד למצוא את הידיים והרגליים. יכול גם להיווצר מצב שבו התהליך נמשך יותר ממה שהיה אמור להיות רק כיוון שהמבוטחים לא מכירים את המערכת. הם לא יודעים איך פונים לחברת ביטוח, ומה כדאי להגיד כדי לא להרוס את הסיכויים שלהם לקבלת הכסף. הם לא רואה את התמונה כולה. "
ובמה התהליך שונה כאשר נעזרים בעורך דין מנוסה המתמצא במקרים של אובדן כושר עבודה?
"במשרד שלנו אנחנו קודם כל 'מתחקרים' את המבוטח שמגיע אלינו. אנחנו תמיד מעדיפים לקבל מבוטחים שעוד לא פנו לחברת הביטוח או הגישו תביעה כיוון שככה עדיין לא נרשם כלום בתיק ואפשר לבנות את התיק מאפס וכמו שצריך. אבל כמובן שאנחנו עוזרים ומצליחים גם עם אנשים שכבר פנו וכבר הגישו תביעה לחברות הביטוח ונדחו.
התחקור יכול להיעשות דרך הטלפון או בדרך התקשרות אחרת. בתחקור אנחנו שואלים את המבוטח כיצד הוא הגיע למצבו הנוכחי בו הוא לא מסוגל להתפרנס בכוחות עצמו, אנחנו מבררים אילו פוליסות יש לו ופרטים נוספים שיעזרו לנו לבנות עבורו תיק מנצח. כל זה נעשה ללא התחייבות מצד המבוטח, ורק אם אנחנו רואים שיש לאותו מבוטח מספיק הוכחות טובות למצב שמשבש את חייו ומונע ממנו הכנסה קבועה, אנחנו ממשיכים הלאה עם הלקוח.
לאחר מכן אנחנו מזמנים את המבוטח לפגישה אישית אצלנו ומסבירים לו על התהליך כולו ובאופן ספציפי על המקרה שלו ומה הסיכויים שלו לקבל את מה שהוא צריך מחברת הביטוח. אם כל הצדדים מסכימים, חותמים על מסמך שאפשר להתקדם.
אחר כך מתקדמים לתביעה תוך כדי ששומרים על קשר רציף, פתוח וגלוי מול המבוטח. אגב, לא תמיד אנחנו ממליצים להגיע בכלל לרמה של תביעה בבית משפט. לפעמים אנחנו בודקים ומגלים שאחוזי ההצלחה מאד נמוכים וניתן להשיג אחוזי נכות או הטבות נוספות שיעזרו למבוטח מבחינה כלכלית, מבלי לטרטר אותו בבתי משפט. "
הדבר הכי חשוב הוא לעשות את זה עם מישהו שסומכים עליו
בסופו של דבר, עו"ד ליטמן ועורכי הדין המנוסים ממשרדו ממליצים להיכנס אל כל התהליך עם מישהו שיש לכם ביטחון ביכולות ובהבנה המקצועית שלו בתחום.
"הרבה מהלקוחות שלנו מגיעים אלינו אחרי שקיבלו המלצה מסוכני הביטוח שלהם, מחברים או ממשפחה שהגיעו למצב דומה ונעזרו בנו בהפעלת ביטוח אובדן כושר העבודה שלהם. אחרי 20 שנה בתחום אנחנו יודעים שיש לנו מספיק ידע וניסיון לעשות זום אאוט, לראות את כל התהליך למעלה ולראות איזו אפשרות תהיה הטובה ביותר עבור המבוטח הספציפי. אנחנו מבינים גם את התהליך המשפטי אבל גם את התהליך הרפואי ומצליחים לעשות אינטגרציה לכל המידע הזה כדי להביא לתוצאה הטובה ביותר. אנחנו לוקחים כל מקרה לגופו ונמצאים בקשר ישיר מול הלקוח ושואלים אותו מה התוצאה הוא רוצה להשיג ומה נוכל להשיג עבורו ביחס לנתונים של התיק.
רק מי שמבין באמת בתחום יוכל להשיג את כספי הביטוח בצורה מהירה יותר, מכיון שתיק התביעה נבנה מההתחלה בצורה מקצועית ומקיפה. התהליך כולו מהיר יותר, והלקוח אפילו מצליח לחסוך כסף מכל הסיפור.אנחנו מאמינים שבזכות הקשר הטוב מול הלקוחות שמגיעים אלינו, העדכונים התכופים והיושרה המקצועית שלנו, אנחנו מצליחים להוציא כמה שיותר מבוטחים מרוצים, עם הסכומים שלהם הם זקוקים כדי להמשיך ולהתקיים בכבוד."
ליטמן מציין ומדגיש שוב את הדבר החשוב ביותר עבור כל מי ששוקל להתחיל בתהליך: "חשוב לזכור! דחיה של חברת ביטוח היא לעולם לא סוף פסוק. תמיד אפשר לנסות שוב ולהיעזר בעורכי הדין הטובים ביותר בתחום שיוכלו להשיג את התוצאות הטובות ביותר עבורכם."
