הביטוח הסיעודי נועד לפרוס רשת ביטחון כלכלית ליום בו חלילה תהפכו לסיעודיים, ההוצאות השוטפות יתפחו עוד ועוד, ולבסוף לא תוכלו עוד לכלכל את עצמכם. אם כן, כיצד ניתן להגדיל את הסיכויים לזכייה בתביעה סיעודית? לפניכם מספר טיפים חשובים שיקלו על התהליך
מבוטחים רבים בפוליסות שונות – פרטיות, שיתופיות או מוסדיות – מתמודדים עם מסכת של קשיים אינסופיים בדרך למימוש זכויותיהם הסיעודיות אל מול חברות הביטוח. קשיים אלו מתבטאים לא פעם בהתעלמות מפניות, הצבת דרישות להמצאת אישורים רפואיים שונים באופן מפוזר ולא מרוכז, וניצול העובדה שהחולה הסיעודי אינו בקיא בפרטי הפוליסה ואינו מודע לזכויותיו. התנהלות דורסנית זו מרפה את ידיהם של רבים המבקשים לממש זכויות בביטוח שעליו שילמו במשך שנים ומביאה לכך שחברות הביטוח נהנות מהמצב ומשלמות סכומים חלקיים או שנמנעות באופן מוחלט מביצוע התשלום.
יתרה מכך, חולים סיעודיים רבים מבקשים להימנע מעימות כנגד גופי הביטוח הגדולים, ולכן פשוט מוותרים מראש על מימוש זכויותיהם, או לחלופין מתפשרים על היקף הסיוע לו הם זכאים עקב מצבם. במקרים מסוימים הם אף נאלצים לוותר על מקום מגוריהם ולעבור למוסדות סיעודיים, בזמן שיכלו להמשיך לחיות בכבוד בסביבת המגורים האהובה והמוכרת ולקבל את הסיוע לו הם זקוקים – הכל כי לא הכירו את "חוקי המשחק".
על-פי מיכל אש מ"מגן מומחים", חברה המתמחה במימוש זכויות ביטוח סיעודי, שלוש טעויות מרכזיות הן אלו אשר מכשילות את רוב הישראלים בהגשת תביעות לביטוח הסיעודי. טעויות שהימנעות מהן עשויה להגדיל בהרבה את סיכויי הזכייה בתביעה.
אתם או יקירכם נקלעתם למצב סיעודי?
לבדיקת זכאותכם למימוש הביטוח הסיעודי ללא עלות וללא התחייבותהתקשרו אלינו 072-3901135 או מלאו את הפרטים ונחזור אליכם בהקדם:
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)
אי שמירה על ענייניות
כתיבת מכתב רווי רגש, המעיד על קשייו הנפשיים של החולה הסיעודי, היא תופעה רווחת מאוד, כאשר ברוב המקרים מכתב זה נכתב על ידי ילדיו של המבוטח, הנמצאים במצב אמוציונלי בשל ההידרדרות המהירה שחלה במצבו. במכתב הם מתארים לפרטי פרטים עד כמה הוא הפך להיות בודד ואומלל וכמה המצב מקשה עליו, אך לא מציינים כיצד המצב הסיעודי פוגע בתפקודו היומיומי. חשוב לציין שטיעונים אלו לא מספיקים כדי לשכנע את חברת הביטוח בצדקת קבלת התגמול, וכי היא תדחה את התביעה חרף טיעונים אלו.
אז מה כדאי לעשות? לשמור על ענייניות.
אין ספק כי ההידרדרות המהירה של ההורה מביאה לצער רב, ובוודאי שהבדידות ותחושת האומללות רק מקשים עליו, אך אילו אינם טיעונים שישכנעו את חברות הביטוח. ההיפך הוא הנכון – חברת הביטוח עשויה לדחות את בקשת התביעה ולהתעלם מטעונים מהותיים יותר המוכיחים את המקרה הביטוחי, כמו למשל קשיים מהותיים המצריכים עזרה רבה עד אי יכולת מוחלטת לבצע פעולה או מספר פעולות (בהתאם למבחן ה-ADL, עליו תוכלו לקרוא כאן). לכן חשוב מאוד להתמקד בעיקר ולהציג את האישורים הרפואיים המאששים את המצב הסיעודי של החולה.
יש לשמור על טרמינולוגיה ושפה ביטוחית, ולשקף באופן אובייקטיבי את הקשר הישיר בין מצבו של המבוטח לבין תנאי הפוליסה המזכים בקבלת קצבת הסיעוד.
אל תאפו עוגה לרופא הבוחן
במרבית המקרים, כחלק מהליך בחינת הזכאות בתביעה, חברת הביטוח תשלח אל בית החולה הסיעודי נציג רפואי מטעמה שיבצע בדיקה להערכת כשירות במטרה לקבוע את היקף הסיוע לו הוא זכאי. סיעודיים רבים ובני משפחותיהם לא פעם משתדלים מאוד לארח בנימוס את הנציג הרפואי – הם פותחים לו את הדלת בחיוך, אופים לכבודו עוגה, מסדרים את הבית, מתאמצים מאוד להצליח בביצוע הפעולות ונענים לקריאות העידוד שלו להתאמץ אפילו יותר במטרה להשאיר על הבוחן רושם טוב.
מיותר לציין כי אדם שהגיע למצב סיעודי, עד כדי הגשת תביעה, מתקשה מאוד לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות בכוחות עצמו והוא נזקק לעזרה רבה. מיצג השווא הזה שכל מטרתו היא חיובית הוא כמו חרב פיפיות המחריבה את הסיכויים לאישור התביעה ולמימוש הכספים שהחולה כה זקוק להם.
זו הסיבה שמומלץ מבעוד מועד להרחיק מסיחים שונים שעלולים לפגום בתמונת המצב האמיתית שהגורם הרפואי מבקש לבחון. זכרו, הגורם הרפואי אינו אורח אלא נציג של חברת הביטוח, ועליכם מוטלת החובה להוכיח את עצם היותכם סיעודיים. לכן אל תקלו ראש – זה הוא לא הזמן להיות מנומסים ומסבירי פנים. הציגו את התמונה המלאה כפי שהיא: את החיתולים בפחי האשפה המלאים כי אין מי שירוקן אותם, את חוסר היכולת בביצוע פעולות בסיסיות, ואף את הקושי להעלות חיוך עקב המצב העגום.
בכל מקרה, חשוב לוודא כי במעמד הבדיקה יהיה נוכח אחד מבני המשפחה, שיסייע בשיקוף מצבו הרפואי האובייקטיבי של האדם הסיעודי.
ניגשים לחברת הביטוח לבד בלי להבין את הדקויות
חולים סיעודיים רבים אינם בקיאים בפרטי הפוליסה וזקוקים להכוונה רבה כדי להעריך לאיזה גורם רפואי לפנות כדי להוכיח את טענותיהם. חברות הביטוח מחפשות נתונים, אבחנות מדויקות ותיעוד רפואי מדוקדק כדי לאשר או לדחות את התביעה – ולכן רק באמצעות הבנייה מדוקדקת ויסודית של התיק הרפואי תוכיחו את מצבכם הסיעודי.
חברות למימוש הביטוח הסיעודי מעניקות שירות הכולל ליווי של מומחים בהליך הגשת הבקשה לתביעה סיעודית, לרבות הכוונה בדבר הבניית התיק הרפואי, הגשת התביעה ומעקב אחר תהליך אישורה, וכן בהגשת ערעורים על תביעות שנדחו.
מומחים אלו מלווים, מקשיבים, מדריכים, ועוקבים אחר התקדמות הבקשה, וברוב המקרים הם הגורם היחידי בשטח שנותן סיוע מלא עד למימוש הזכויות להן אתם זכאים.
אתם או יקירכם נקלעתם למצב סיעודי?
לבדיקת זכאותכם למימוש הביטוח הסיעודי ללא עלות וללא התחייבותהתקשרו אלינו 072-3901135 או מלאו את הפרטים ונחזור אליכם בהקדם:
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)
