קרוב ל-6 מיליון אזרחים בישראל מבוטחים בביטוח סיעודי באופן פרטי או דרך קופות החולים. אותם מבוטחים מצפים שיהיה מי שיעמוד מאחוריהם כשיזדקקו לכך בשעתם הקשה, אלא שברגע האמת חברות הביטוח עושות הכול כדי להימנע מתשלום ואחוז ניכר מהתביעות המוגשות למימוש הביטוח הסיעודי נדחות שלא בצדק.
אף אחד מאיתנו אינו רוצה להיות נטל על סביבתו הקרובה, לא אדם מבוגר שעבד כל חייו ודאג לילדיו ומשפחתו ובטח לא אדם צעיר במהלך חייו התקין. זה לא מסוג הדברים שאנחנו אוהבים לחשוב עליהם, אבל כל אחד עלול להפוך לסיעודי, בין אם בשל תהליך הזדקנות טבעי כמו ברוב המקרים, ובין אם בשל מחלה פתאומית או תאונה קשה.
מיהו אדם סיעודי?
החוק מגדיר אדם סיעודי כמי שלא מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות וזקוק לסיוע ממשי על מנת לבצען. הפעלות הן: לאכול ולשתות, ללכת, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לשלוט על הסוגרים. בנוסף, גם אדם המאובחן כתשוש נפש נכנס תחת ההגדרה "סיעודי" (למשל, חולה אלצהיימר).
חשבתם שהמדינה תדאג לכם? תחשבו שוב
הסיוע מהמדינה מאוד מוגבל על גבול המעליב, רק מי שנאלץ להתמודד מול הגופים האמונים על הנושא בניסיון לקבל את העזרה המגיעה לו מבין את גודל התסכול. ביטוח לאומי דורש לעבור מבחני תפקוד והכנסה מתישים ומייאשים, אינספור בדיקות רופאים, בירוקרטיה סבוכה ושליחת מסמכים, וכל זה בשביל מספר שעות עזרה בשבוע בטיפול בקשיש, עזרה שלא באמת ניתן לסמוך עליה כשיקירך מגיע למצב סיעודי. משרד הבריאות מעניק סיוע באשפוז ובטיפול, אך סיוע זה מיועד לבעלי הכנסות נמוכות במיוחד ובדרך כלל אינו מכסה את עלות הטיפולים הנדרשים.
אוזלת היד של המדינה והביטוח הלאומי הם אלו שהופכים את הביטוח הסיעודי להכרחי, קריטי אפילו בשעה שבה אתם או מי מקרובכם עשוי להפוך לסיעודי ולהוות נטל על סביבתו. למעשה, לאחוז ניכר מאזרחי ישראל יש ביטוח סיעודי בתוקף, בין אם באופן פרטי או דרך קופת החולים, אבל דווקא בשעת צרה ולאחר שנים רבות בהן אנו משלמים את מיטב כספנו לחברות הביטוח, נחשפות שיטות פעולה מתוחכמות ומכעיסות שפיתחו אותן חברות הביטוח כדי להתחמק מתשלום.
קרוב שלכם הפך לסיעודי? תתכוננו למסע ייסורים ארוך ומפח נפש נוראי
אדם סיעודי נאלץ להיעזר בקרוביו בביצוע פעולות בסיסיות פשוטות, כך גם בהתנהלות מול חברות הביטוח, מי שנושא בעול הם קרוביו של האדם המבוטח.
חברות הביטוח יודעות היטב לגבות את כספי המבוטחים, אבל כשמגיע תורן לשלם, הן פשוט הופכות לסיוט מתמשך. לצד ההתמודדות הקשה עם המצב החדש בו אדם קרוב אלינו, לרוב אחד ההורים, עובר תהליך כואב של הידרדרות תפקודית ו/או קוגנטיבית, אנחנו נאלצים גם "להילחם בטחנות רוח" אשר עושות את כל שביכולתן להערים בפנינו קשיים ולמנוע מאיתנו את הכספים החיוניים להתמודדות עם המצב הלא פשוט.
לבדיקת זכאות חינם להגשת תביעה סיעודית, ענו על השאלות הבאות
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)
וכשהמטרה היא להתחמק מתשלום, נראה כי כל האמצעים כשרים. למרות מסמכים שנשלחים בזמן, אישורי רופאים מקופת חולים, אישורים מביטוח לאומי או כל גוף אחר, תביעות סיעוד נדחות ללא הרף ומי שסובל מכך הם כמובן לא רק המבוטחים, שסובלים ממצב קשה וזקוקים לעזרה, אלא גם בני המשפחה שנאלצים לראות את יקיריהן במצב קשה כל כך ולגייס במקביל תעצומות נפש אדירות להתמודדות מול החברות.
"בשנים האחרונות תוחלת החיים עלתה, כך שהביטוחים הסיעודיים הפכו להיות פחות רווחיים עבור חברות הביטוח. אז מה עושים? מנסים להתחמק מתשלום, במטרה למשוך זמן, לעתים עד פטירת המבוטח", אומרת מיכל אש, מנהלת מחלקת ביטוחים פרטיים ב"מגן מומחים בע"מ".
כיצד חברות הביטוח מהתלות במבוטחים ונמנעות מתשלום?
ג', בחורה צעירה לשם שינוי, בת 41 בסה"כ, חלתה בסרטן באמצע החיים. מאותו רגע החלה מלחמה בין בעלה לבין חברת הביטוח עבור הכסף שמגיע לה. בקשות חוזרות ונשנות למסמכים ומשיכת זמן בלתי פוסקת מצד חברת הביטוח, השאירו אותה ללא קצבה, עד פטירתה ואת בעלה להילחם עבור המגיע להם.
"התחושה היא שחברות הביטוח שכחו את הסיבה לקיומן, ונוצר מצב אבסורדי, לפיו משלמים 'ליתר ביטחון', ולמעשה התשלום לא מקנה שום הבטחה ובטח שלא מקנה ביטחון למבוטחים. כשהביטוח מסרב לשלם, הלקוח נותר לבד במערכה. לא לכולם יש משפחות או רקע כלכלי מפואר כדי לעזור, מה גם שהמאבק הביורוקרטי עלול להתיש את החזקים שבאנשים, ואכן אנשים רבים מרימים ידיים – הייאוש והתסכול מובנים ומוצדקים לגמרי, אבל מרבית האזרחים, שמחליטים לוותר על המאבק, אינם מודעים לסכומי הקצבאות הגבוהים שזכאים להם" לדברי מיכל.
חברת הביטוח דחתה לכם את התביעה? אל תרימו ידיים
מ.ב. בת 83 מצפון הארץ, הגישה באופן עצמאי תביעה לחברת הביטוח הראל, ונדחתה לאחר בדיקת רופא והפעלת מערך חקירה פרטית מטעם חברת הביטוח. בפנייתה ל"מגן מומחים בע"מ", סייענו לה בערעור אל מול חברת הביטוח, הבניית תיק רפואי והדרכה מתאימה.
התביעה אושרה וזיכתה את המבוטחת ב 4,500 ₪ לחודש עד תום הזכאות.
במקרה נוסף, ר.נ. בן 67 ממרכז הארץ, סבל מזה שנים מליקויים אורטופדיים אשר הגבילו את יכולתו התפקודית. בפנייתו ל"מגן מומחים בע"מ", סייענו לו בהגשת תביעות לקבלת קצבת סיעוד אל מול חברות הביטוח מגדל והראל. בעזרת הבניית תיק רפואי, הכנת התביעה, ליווי והדרכה לאורך כל התהליך, אושרו תביעותיו אל מול 2 חברות הביטוח, שזיכו אותו בקבלת קצבה חודשית של 11,600 ₪ *60 חודשים- בסך הכול זוכה הלקוח בסכום של 696,000 ₪ משתי החברות יחדיו.
רבים מהמבוטחים ובני משפחותיהם, אינם מודעים לכספים המגיעים להם ובמקרים מסוימים אינם מודעים כלל לביטוח שברשותם. ביטוח סיעודי הוא עניין מורכב וקשה להבין לבד מהפוליסה מה בדיוק מגיע לנו ובאיזה תנאים. מאחר וכך, אין זה מקרה שאחוז גבוה של תביעות המוגשות לחברות הביטוח הסיעודי נדחות, לרוב ללא כל סיבה מוצדקת, ומשאירה את המבוטחים מול שוקת שבורה.
לאור האחוז הגבוה של דחיית התביעות למימוש ביטוח סיעודי והעובדה שרבים מהמבוטחים אינם מודעים לכספים המגיעים להם, "מגן מומחים בע"מ", יצרה שאלון קצר המאפשר לכם לבדוק האם קיימת היתכנות לקבלת קצבה. "יצרנו את השאלון מתוך צורך אמיתי שקיים באוכלוסייה" מסבירה מיכל אש מ"מגן מומחים בע"מ", ומוסיפה: "באמצעות סדרת שאלות קצרה כל אדם בישראל יכול לדעת מייד האם קיימת היתכנות לתביעה שלו, אפילו אם כבר ניסה בעבר להגיש תביעה ונדחה על ידי חברת הביטוח" ומסכמת "חשוב לדעת שגם תביעה שהוגשה ונדחתה היא לא סוף הסיפור, באינספור מקרים לאחר הבנייה של תיק המבוטח והגשתו מחדש ניתן להציג ולהציב בפני חברת הביטוח עובדה קיימת ולהפוך את ההחלטה, ולמעשה להכיר בזכאות המבוטח לקבלת קצבת סיעוד. חשוב מאוד לא לוותר ולעמוד על מיצוי הזכויות המגיעות לנו כחוק, לשמן שילמנו את כספי הביטוח כל השנים".
לבדיקת זכאות חינם להגשת תביעה סיעודית, ענו על השאלות הבאות
(*השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי.)
